江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）通中少民终字第0006号
上诉人（原审被告）：海安县中医院，住所地海安县海安镇宁海中路**号。
法定代表人：朱时林，院长。
委托诉讼代理人：葛飞，医务科科长。
委托诉讼代理人：任德善，江苏海陵律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：徐某。
法定代理人：许某。
法定代理人：陈某。
委托诉讼代理人：陈七香，江苏尚鼎律师事务所律师。
上诉人海安县中医院因与被上诉人徐某医疗损害赔偿纠纷一案，不服海安县人民法院（2014）安少民初字第00076号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。海安县中医院上诉请求：撤销原审判决，依法改判。事实和理由：1、原审程序违法，剥夺了上诉人申请再次鉴定的权利。南通市医学会鉴定结论违背事实，自相矛盾。鉴定书中称医方对孕妇的产科诊断明确，产程进展顺利，接产方法未违反医疗规范，则据此应当得出医方无过错的结论。臂丛神经损伤系接生过程中发生的损伤，即使医方存在分娩后体检不够仔细的瑕疵，至多承担轻微责任。南通市医学会在组织鉴定的过程中，将相关规范规定的由医患双方随机抽取鉴定专家的程序，擅自变更为由患方直接指定全部鉴定专家，程序严重错误。鉴定专家组成人员欠合理。本案应以产科专家或神经科专家为主要鉴定成员，而医学会确定以骨科专家为组长，该组长的主导意见严重影响了鉴定结论的科学性和公正性。2、被上诉人左臂丛神经损伤系其母陈某在分娩过程中出现肩难产所导致的并发症，与上诉人的医疗行为无关，上诉人无过错，不应当承担赔偿责任。3、原审判决赔偿标准适用错误。被上诉人出生、居住、生活在农村，应当按照户籍性质、居住地点和生活情况确定赔偿标准。目前社保部门对新生儿出生后均一律办理城镇医保，但以此作为户口性质确认标准无依据。4、原审在提前定残定损的情况下，又要求上诉人承担后续治疗费有违公平合理原则。徐某辩称，原审认定事实清楚，证据确实充分，法律适用正确，请求驳回上诉，维持原判。南通市医学会在医患双方协商同意的情况下，指定专家参加鉴定，是当事人真实意思表示，且医方签字确认，程序合法。鉴定专家的组成是经双方协商确定的，经双方签字确认。至于专家组以哪个学科为组长，是医疗损害鉴定工作的程序，且在鉴定会现场公布。如果上诉人有异议，应在鉴定会现场提出。上诉人要求重新鉴定，但并未提供证据证明本案符合重新鉴定的法定情形。徐某向一审法院起诉请求：判令海安县中医院赔偿医疗费92902.55元、交通费13539元、住宿费25420元、护理费94641.50元、住院伙食补助费460元、营养费10000元、外地就诊陪同人员伙食费23600元、残疾赔偿金274768元、精神损害抚慰金50000元，以上损失合计588331.05元，后续治疗费用另行主张，本案诉讼费用由海安县中医院负担。一审法院认定事实：2013年8月1日，孕妇陈某在海安县中医院领取《孕产妇保健手册》，并按约定期在海安县中医院进行产前检查。2014年3月4日9时23分许，陈某因“停经40+1周，下腹痛12小时”入住海安县中医院待产，经产科检查，诊断为G3P1孕40+1周待产ROA收住入院,入院时查体：宫高34cm，腹围105cm，胎方位LOA，胎心142次/分，先露头，半入盆，宫缩不规则，骨盆外测量24－27－19－9cm。肛查：宫颈软，管长0.5cm，宫口开一指，先露S－3，未破膜。当日12时40分，在会阴左侧切开手术下助娩出胎头，肩难产，予以耻骨上加压法娩出左肩，后胎儿娩出，新生儿为女婴即徐某。海安县中医院产时记录记载，Apgar评分9－10分，检查新生儿四肢活动尚好，出生体重4Kg。产后诊断：1.G3P2孕40+1周已产ROA；2.肩难产；3.巨大儿。徐某出生次日，家人发现医生拉新生儿手时其哭闹异常。2014年3月6日，海安县中医院经小儿推拿科会诊，发现徐某左上肢下垂，肩部不能外展，肘部轻度屈曲，前臂悬前，左侧拥抱不满意，考虑可能为臂丛神经损伤，建议早期针灸、推拿、功能训练，置左上肢外展外悬位。同年3月7日，产妇陈某携徐某出院，医嘱新生儿继续到小儿推拿科治疗。后海安县中医院医生建议徐某去上级医院进一步检查。2014年4月14日，徐某在上海市儿童医院行肌电图检查，诊断意见：左臂丛神经损害电生理表现，累及上中下干，以上中干受损为重，副神经功能正常。6月15日，徐某诊断为“臂丛神经损害”收住上海市儿童医院，入院时查体：左肩部外展，活动受限，左肘部活动受限，垂腕，左食指及中指可少许活动，左上肢可顺床面平移，抬举不能，肌力2级。6月17日行左臂丛神经探查神经移位移植修复，××、伤口护理对症处理，患侧肢体支具固定，6月23日徐某出院。10月16日，徐某在上海复旦大学附属华山医院行肌电图检查，诊断意见：与前次EMG比较，臂丛下干神经支配肌募集反应增加，诱发之camp改善；肌皮神经－肱二头肌见少量MUP，刺激未引出CMAP；腋神经、肩胛上神经、胸背神经功能未见进一步改善。徐某与海安县中医院之间的医疗损害赔偿纠纷遂起。2014年5月8日，申请人海安县中医院与被申请人徐某父亲许某、母亲陈某经海安县社会矛盾纠纷调处中心城南调处站组织调解，双方就徐某的前期治疗费用和今后治疗事宜达成调解协议书，约定：1.经上海华山医院诊断系产瘫产伤，该新生儿左上肢下垂属于臂丛神经损伤，需要手术治疗，双方无异议。2.申请人同意被申请人带新生儿到上海儿童医院，联合上海华山医院进行手术治疗，治疗费用除医保可报销部分，其余全部由申请人承担。3.由于新生儿之前已经去上海治疗三次，花去医疗费8000多元，申请人同意先预付8000元，余款、车旅费以及再去上海华山医院治疗期间的车旅费、误工费、护理费等待治疗终结后由申请人按国家相关规定另行解决。4.上海儿童医院治疗终结后，如新生儿仍不能恢复正常，由被申请人申请医疗事故鉴定，明确赔偿责任，或由被申请人直接向海安县人民法院提起诉讼，但不得以其他任何方式与申请人纠缠。协议签订次日，海安县中医院给付徐某父母医疗费用8616.10元。2014年11月19日，徐某父母又向海安县中医院预付医疗费用18729元，患方承诺领取该款后以医疗鉴定或司法诉讼途径解决纠纷，医方承诺负责为患儿免费推拿治疗。但此后双方的医患纠纷并未最终解决，徐某亲属仍带其外出进行康复治疗。2014年11月27日，徐某以医疗服务合同纠纷诉至法院，要求海安县中医院承担医疗费用等损失暂定10000元，并要求对以下事项进行司法鉴定：1.医方的诊疗行为是否存在违反操作规范、助产不当、未尽注意义务等情形；2.医方的诊疗行为与患儿徐某左臂丛神经损伤损害后果之间是否存在因果关系；3.申请人徐某的人身损害后果是否构成伤残，若构成伤残，伤残等级是多少。经法院法律释明，指出徐某要求进行鉴定的事项均是医疗损害赔偿纠纷中所进行的相关鉴定，徐某遂选择以医疗损害赔偿纠纷进行本案诉讼。原审法院将鉴定材料[1.海安县中医院中医住院病案首页；2.入院记录；3.出院记录；4.护理记录单；5.心电图会诊单；6.彩超检查报告单；7.化验报告粘贴单－血、体液血、酶标仅550、生化、凝血；8.长期医嘱单；9.临时医嘱单；10.体温单；11.××患者授权委托书；12.医院农村孕产妇住院分娩知情同意书；13.医患沟通备忘录；14.海安中医院胎盘处理知情同意书；15.新生儿记录；16.筛查知情同意书（儿）；17.X光检查报告单（儿）；18.长期医嘱单（儿）、19.患儿临时医嘱单；20.患儿体温单]交双方当事人庭审质证，并由双方共同选择鉴定机构，委托南通市医学会进行医疗损害鉴定。××案资料的完整性、全面性、客观性，委托鉴定时，应法院要求，海安县中医院除提交了上述材料原件外，同时提交了产妇待产记录、产时记录、产后记录、护理记录单、患儿会诊单等与产妇陈某及患儿徐某有关的所有主、××案资料原件。2015年3月10日，南通市医学会作出南通医损鉴[2015]002号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明：医方对孕妇的产科诊断明确，产程进展顺利，接产方法未违反医疗规范，臂丛神经损伤是巨大儿分娩的并发症。患儿“巨大儿，臂丛神经损伤”诊断成立。胎儿体重偏大，产妇体重偏重给分娩带来一定难度，臂丛神经损伤的发生与助产有一定难度有关。巨大儿分娩后体检不够仔细，处理不够及时，医方存在过错，与目前患儿的功能障碍存在一定因果关系。专家意见认为，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿的伤残等级为七级伤残，医方的过错行为与患儿的伤残存在因果关系，其原因力为主要因素。徐某支付鉴定费1700元。另查明，徐某左臂丛神经损伤后在医疗机构就诊，共花费医疗费用（含康复训练费、康复器具费、神经治疗仪等费用）78623.09元，其中医保报支了14182.56元。海安县中医院先后两次共预付给徐某27345.10元。徐某损伤发生后一直由家人陪同治疗并护理。徐某因治疗多次往返于上海市、海安县、大公镇等地,产生了较高的交通费及住宿费损失。双方之间就损害赔偿事宜最终未能达成一致意见，引起诉讼。一审法院认为，一、南通市医学会作出的南通医损鉴[2015]002号医疗损害鉴定书是否应当作为认定本案事实的证据予以采信？海安县中医院有无医疗过错？如有过错，该过错与徐某的损害结果之间有无因果关系、原因力大小？南通市医学会作出的南通医损鉴[2015]002号医疗损害鉴定书“分析说明”部分载明了四层含义：1、医方对孕妇的产科诊断明确，产程进展顺利，接产方法未违反医疗规范，臂丛神经损伤是巨大儿分娩的并发症。2、患儿“巨大儿，臂丛神经损伤”诊断成立。3、胎儿体重偏大，产妇体重偏重给分娩带来一定难度，臂丛神经损伤的发生与助产有一定难度有关。4、巨大儿分娩后体检不够仔细，处理不够及时，医方存在过错，与目前患儿的功能障碍存在一定因果关系。这四点内容既相互独立，有所侧重，代表了专家鉴定组成员考虑和分析问题的侧重方向，又互相关联，互为一体，共同指向了利害关系人陈某的分娩和新生儿徐某的出生诊疗过程。该份医疗损害鉴定书第五项关于“鉴定组织形式”则详细说明，徐某与海安县中医院的医疗损害鉴定于2015年2月25日发出受理通知书，3月3日双方人员来南通市医学会确定本次鉴定的专家，告知医患双方产生专家的方式，医患双方共同选择协商确定鉴定专家人选。专家鉴定组的构成和人数为妇产科专业2名、骨科专业1名、神经内科专业1名和法医专业1名，专家鉴定组人数共5名；每个专业协商确定相同数量的候补专家。3月3日向鉴定专家寄送鉴定材料，并通知专家和医患双方参加鉴定会。鉴定会于3月10日在南通市医学会会议室召开。鉴定专家到会，患方及医方参加了本次鉴定会；医学会主持专家鉴定组成员会议推选专家鉴定组组长，医患双方进场后宣布本次鉴定的专家组成及鉴定会纪律，专家鉴定组组长主持鉴定会；医患双方各自陈述意见和理由，并接受专家鉴定组的调查提问；医患双方退场；专家鉴定组对委托人提交的鉴定材料及现场调查材料进行讨论，经合议，根据专家鉴定组成员的一致意见形成专家意见。专家鉴定组成员书写分析说明并在鉴定书上签名。南通市医学会作出的南通医损鉴[2015]002号医疗损害鉴定书中“专家意见”--“参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿的伤残等级为七级伤残，医方的过错行为与患儿的伤残存在因果关系，其原因力为主要因素”才是专家鉴定组成员经过合议以后的一致意见，据此可以认定海安县中医院的医疗过错与患儿徐某左臂丛神经损伤的损害结果存在因果关系，海安县中医院对该损害后果应当承担主要责任。徐某称，海安县中医院拒绝提交与纠纷直接相关的产程记录、产时记录、××案资料，应当承担不利后果，对鉴定书的“分析说明”和“原因力大小”部分有异议，认为医方应当承担全部责任。委托鉴定时，××案资料完整、客观，法院要求海安县中医院提供产妇陈某与患儿徐某就诊的全部病案资料，海安县中医院遵照法院要求，××案资料，且一并移送至南通市医学会。南通市医学会根据经双方庭审质证的材料，听取了医患双方的陈述，查阅了患儿诊治的全部病历资料，对患儿进行了体检，对家属进行了询问，参阅了产妇及患儿在海安县中医院的全部病案资料，在由专家组成员书写分析说明的基础上，进行了讨论和合议，最终形成了一致的专家意见，故法院对徐某的该点主张不予采信。海安县中医院认为，南通市医学会鉴定时未随机抽取鉴定专家，专家全系患方代理人指定后交由医方签名，故医疗损害鉴定程序上违法，实体上鉴定内容自相矛盾，鉴定结论依据不足，要求不予采信，申请重新鉴定。鉴于鉴定机构南通市医学会是医患双方共同选择的有鉴定资质的机构，鉴定组织鉴定专家是患方代理人指定后经医方代表签字确认，属于医患双方协商确定选取，故鉴定程序是合法的；医疗损害鉴定书“分析说明”系专家组成员书写，由于鉴定专家组由妇产科、骨科、神经内科、法医等不同专业组成，专家组成员分析问题、研究方向各有侧重，书写的“分析说明”相互独立，各有侧重，才更加客观地表达了专家鉴定组成员的意见，但四层意思并非自相矛盾，而是互相关联，互为一体的，共同指向了利害关系人陈某的分娩和患儿徐某的出生诊疗过程。整个医疗损害鉴定合法有据，对患儿的伤残等级也是参照《医疗事故分级标准（试行）》的规定进行评定，最终形成了合法有据、结论明确的专家一致意见“患儿伤残等级为七级伤残，医方的过错行为与患儿的伤残存在因果关系，其原因力为主要原因”。海安县中医院辩称，不应当将医疗损害鉴定书作为认定案件事实的证据，但未能提供充分证据予以反驳，该鉴定书系经双方共同申请、法院依法委托、有鉴定资质的鉴定机构依法作出，故对海安县中医院重新鉴定的申请不予支持。南通市医学会作出的南通医损鉴[2015]002号医疗损害鉴定书应当作为本案认定事实的证据予以采信。陈某怀孕期间即在海安县中医院进行孕妇保健检查，后于2014年3月4日9时许入住海安县中医院分娩待产，但海安县中医院测量估计及B超检查均未支持胎儿为巨大儿。鉴于陈某为经产妇，分娩待产时为晚期妊娠，距离前次足月分娩仅15个月，产妇及家属无剖宫产要求，医患沟通并签字，分娩方式尽量阴道分娩，产程中有异常情况必要时剖宫产，医方告知了产妇及家属分娩风险。生产过程中，因出现肩难产，3月4日12时40分医方在会阴左侧切开术下助娩出胎头，予以耻骨上加压法娩出左肩，后胎儿娩出，胎儿出生体重4Kg，Apgar评分9－10分，检查新生儿四肢活动尚好。产后第二天医方发现新生儿左下肢下垂，肩部不能外展，肘部轻度屈曲，前臂悬前，左侧拥抱反射不满意，经小儿推拿科会诊，考虑可能为丛神经损伤，予以推拿治疗。海安县中医院在陈某生产过程中对胎儿为巨大儿、产妇出现肩难产预见性不足，未能及时采取有效措施，致使徐某在产程中出现产伤，胎儿出生后又检查不够仔细，处理不够及时，医方存在医疗过错。根据南通市医学会作出的南通医损鉴[2015]002号医疗损害鉴定书的鉴定意见，海安县中医院应当对徐某造成的损失承担主要民事赔偿责任，徐某自行承担次要责任。原审认为，徐某及海安县中医院以分别承担30%、70%的民事责任为宜。
二、赔偿范围及赔偿标准。侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，徐某应当获得赔偿的范围具体包括：1、医疗费，根据徐某提供的医疗费票据、与徐某医疗和康复相关的药品、器具及康复训练费票据以及海安县医疗保险医疗费用报销单，共78623.09元。2、住院伙食补助费，徐某主张23天×20元/天＝460元，与事实不符。陈某从2014年3月4日至同年3月7日在海安县中医院住院分娩,新生儿徐某一同住院（4天），2014年6月15日至同年6月23日徐某在上海市儿童医院住院治疗（9天），按（4+9）天×18元/天计算，应为234元。此外，徐某主张了外地就诊陪同人员伙食费118天×100元/天/人×2人＝23600元，于法无据。徐某因臂丛神经损伤需要至上海进行手术及康复治疗，海安县中医院未持异议，徐某系幼儿，即使身体健全、毫无损伤，正常亦需一名人员陪护，其受损伤后至上海治疗期间可考虑另由一名人员陪护为宜，陪护治疗和康复训练期间的伙食费参照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准18元/天计算，结合有住宿费发票佐证的天数共104天，故徐某至外地就诊陪同人员伙食费为104天×1人×18元/天/人＝1872元；同时应当考虑该期间徐某本人的等量伙食费1872元方为合理。3、营养费，徐某主张10000元，未提供任何证据，亦未作任何说明。法院认为，徐某出生后在通常一年的哺乳期间内，因臂丛神经损伤恢复需要营养，其哺乳期内的营养可以通过母乳吸收，故对徐某的营养期限暂定一年，按10元/天的标准计算，营养费为365天×10元/天＝3650元。4、住宿费，根据徐某提供的截至2015年4月22日止的票据（含2014年6月14日、2014年6月15日以徐某父亲许某名义登记住宿的两份票据）共25420元，予以认定。5、交通费，根据徐某在上海就诊的病历记载，结合其提供的交通费票据及海安至上海公共交通工具支出费用及陪护人员情况，酌定6000元。6、护理费，徐某主张从2014年3月4日其出生至2015年5月5日共14个月期间的护理费，但其从2014年3月4日至2014年7月4日，护理人员许某，护理标准按照2013年江苏省分细行业在岗职工平均工资50681元/年计算，16894元；2014后7月5日至2015年5月5日，护理人员陈某，以2013年江苏省居民服务业在岗职工平均工资46497元计算，38747．50元；从2014年3月4日至2015年5月5日，护理人员徐某的奶奶，护理费标准100元/天，42000元护理费用计算的人数和护理费标准均与事实和法律不符。陈某在2015年1月28日庭审中陈述,徐某受损害发生后,正常由其本人跟婆婆陪护小孩,婆婆是农民,没事的时候跟人家出去打工,陈某从生第一个孩子以后就在家休息,没有上班,其自认户口性质为农村。根据上述情况，徐某住院期间以两人护理为宜，出院后以一人护理为宜，鉴于徐某已经进行了伤残评定，护理期限通常至定残前一日，考虑到徐某亲属仍然带其进行康复治疗和训练，其主张14个月的护理期限（420天）可予支持，护理费标准可参照本地护工标准（70元/天）计算，故徐某的护理费为13天×70元/天/人×2人+（420－13）天×70元/天/人×1人＝30310元。7、残疾赔偿金，结合鉴定意见，徐某构成七级伤残，其虽居住于海安县大公镇××村××组，因该地区已被大公镇人民政府实施了房屋征收，徐某也领取了城镇居民基本医疗保险证历、持有海安县社会保险管理中心发放的医疗卡，享受城镇居民医保待遇，故残疾赔偿金标准可以参照我省同时期城镇居民人均可支配收入标准（34346元/年）计算，残疾赔偿金为34346元/年×20年×40%＝274768元。8、精神损害抚慰金，考虑徐某一出生即构成七级伤残、徐某及家人遭受的精神痛苦、医方过错的原因力比例、海安县人民医院的经济负担能力、本地居民平均生活水平等因素，综合确定由海安县中医院一次性赔偿精神损害抚慰金20000元。
三、诉讼前争议双方签订的调解协议书在本案中是否有效。2014年3月4日，陈某到海安县中医院住院待产，当天中午陈某分娩出一成活女婴，产后第二天发现新生儿左上肢下垂，经海安县中医院和上海儿童医院康复治疗，效果不明显，为此双方发生纠纷，经海安县中医院向海安县社会矛盾纠纷调处中心城南调处站申请，海安县中医院（申请人）与陈某、许某（被申请人）就前期治疗费用和今后治疗事宜，双方经协商，于2014年5月8日达成调解协议书。上述调解协议书是双方当事人在海安县社会矛盾纠纷调处中心城南调处站主持之下达成的协议，不存在受胁迫或者被要挟的情形，反映了双方当事人的真实意思，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力，签订主体与本案当事人虽然并不一致，鉴于徐某系未成年人，其诉讼权利义务依法均应由其监护人（父母）代为行使，上述协议实际上即是处理的本案当事人之间的医疗损害赔偿纠纷，双方在庭审中对调解协议书均无异议，故该调解协议书对本案双方当事人均具有法律约束力。根据调解协议的约定，徐某法定代理人带徐某至上海儿童医院，联合上海华山医院进行手术治疗，治疗费用除医保可报销部分外，海安县中医院同意全部承担。故调解协议书达成后徐某在上海儿童医院及上海华山医院进行手术治疗，相关治疗费用27909.88元剔除医保可报支的部分14182.56元外，13727.32元均应当由海安县中医院负担。徐某先期治疗的费用及其他损失，在海安县中医院预支8000元之后，应当由双方当事人按照国家法律及相关规定进行处理。2014年5月9日，海安县中医院已经按约给付徐某父母医疗费用8616.10元。2014年11月19日，徐某父母又向海安县中医院预付医疗费用18729元，患方承诺领取该款后以医疗鉴定或司法诉讼途径解决纠纷，医方承诺负责为患儿免费推拿治疗。故徐某的医疗费、住院伙食补助费（含原告至外地就诊及陪同人员伙食费）、营养费、交通费、住宿费、护理费、残疾赔偿金损失中，除医保统筹支付的14182.56元及应当由海安县中医院全额负担的13727.32元外，应当根据医疗损害鉴定意见确定的过错程度由被告予以赔偿。原告徐某虽无过错，但其母陈某身体较胖、胎儿为巨大儿，也是导致肩难产不可或缺的因素，故可适当减轻医方30%的赔偿责任，由海安县中医院再赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、护理费、残疾赔偿金损失的70%，即276387.45元。海安县中医院还应当赔偿精神损害抚慰金20000元。徐某法定代理人已经预支的27345.10元，需从海安县中医院应当支付的赔偿额中相应扣减。徐某今后如需继续治疗，应当提供有关医嘱及需要继续治疗的司法鉴定意见书，并提供相关病历、票据等证据予以佐证。后续治疗的相关费用，其可在实际发生后依法另行主张。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：
一、海安县中医院赔偿徐某医疗费、住院伙食费（含外地治疗及陪护人员伙食费）、营养费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计310114.77元，扣减已经预支的27345.10元，海安县中医院尚应赔偿徐某282769.67元，于判决发生法律效力后10日内履行。
二、驳回徐某的其他诉讼请求。案件受理费9683元，鉴定费1700元，合计11383元，由徐某负担4383元、海安县中医院负担7000元。本院二审期间，海安县中医院向本院申请重新鉴定，本院准予重新鉴定。后本院组织双方对鉴定材料进行证据交换，被上诉人陈述所有材料在一审中已经提交，并指出上诉人提交的胎心监护图中打印有“zhuhua”字样，后手写添加了陈某名字；护理记录中胎方位有改动痕迹。鉴定中，根据江苏省医学会医学鉴定中心要求，本院书面通知双方提交相关鉴定材料。上诉人向本院提交一份书面答辩状，并表示患方所有证据已经在一审中提交。本院将书面答辩状转交江苏省医学会。江苏省医学会医学鉴定中心致函本院，认为经法院书面确认，患方无任何材料提供，目前鉴定资料尚不齐全（缺患方答辩及相关证据材料），故予以退案处理。本院致函南通市医学会，要求详细说明认定医方的过错行为与患儿的伤残存在因果关系，其“原因力为主要因素”的依据与理由。该会向本院作出答复，认为：××例新生儿分娩当日没有发现左臂丛神经损伤，说明体检不够仔细，或对臂丛神经损伤的临床体征认识不足，从而没有及时诊断。产后出现臂丛神经损伤相关体征，到转上海有关医院作肌电图检查确诊，已是产后三个多月，说明海安县中医院对该患儿诊断和治疗不够及时。患儿在上海市儿童医院行手术治疗，症状和体征有所改善。如果及时予以诊治，效果会更好。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点为：1、南通市医学会作出的医疗损害鉴定书能否作为本案确定双方责任的依据；2、残疾赔偿金应当按照何种标准计算；3、徐某可否主张后续治疗费。关于争议焦点1，对司法鉴定机构作出的鉴定意见，应判断鉴定机构是否具备鉴定资质、程序是否违法、鉴定意见的结论是否充足，如满足上述条件，则应采纳该鉴定意见。虽本院审理期间考虑到南通市医学会未详尽阐述“原因力为主要因素”的依据与理由，为慎重起见委托江苏省医学会进行重新鉴定，后江苏省医学会认为鉴定资料尚不齐全予以退案，故目前只能就南通市医学会鉴定意见并综合全案证据进行审查认定。南通市医学会在向本院的回函中详细说明了认定医方的过错行为与患儿的伤残存在因果关系，其“原因力为主要因素”的理由。医学会所作出的分析意见及鉴定意见是医学专家依照规定程序，所作的权威性专业意见，具有比较强的证明力。上诉人认为南通市医学会组织鉴定过程中由患方直接指定全部鉴定专家，与鉴定书中表述的“医患双方共同选择协商确定鉴定专家”相悖，又未能提供相应证据予以佐证。鉴定专家应当按照鉴定内容所涉及的主要学科配备，本次鉴定专家组中有妇产科专业及神经内科专业专家。专家鉴定组组长系由医学会主持专家鉴定组成员会议推选产生。上诉人认为鉴定专家组成人员欠合理以及骨科专家作为组长的主导意见严重影响了鉴定结论的科学性和公正性，缺乏依据。此外，上诉人对于案涉胎心监护图中打印有“zhuhua”字样并手写添加陈某名字未作出合理解释，也未提供相应证据对其解释予以佐证；护理记录中对于胎方位的记载确有改动痕迹。故综合上述证据，在南通市医学会对于案涉鉴定意见的分析说明意见予以进一步明确后，该医疗损害鉴定书可以作为本案中确认双方责任的依据之一。关于争议焦点2，残疾赔偿金，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均收入或者农村居民人居收入为标准。一般应当以当事人户口簿注明的为准，但农村户口的学生、学龄前儿童及婴幼儿人身损害的残疾赔偿可按城镇居民标准计算。况且徐某领取了城镇居民基本医疗保险证历、持有海安县社会保险管理中心发放的医疗卡，享受城镇居民医保待遇。故原审按照城镇居民人均收入标准计算其残疾赔偿金并无不当。关于争议焦点3，后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。原审文书中对此仅表述“徐某今后如需继续治疗，应当提供有关医嘱及需要继续治疗的司法鉴定意见书，并提供相关病历、票据等证据予以佐证。后续治疗的相关费用，其可在实际发生后依法另行主张”，可见原审并未直接判令海安县中医院给付徐某后续治疗费。如徐某向海安县中医院主张后续治疗费，其主张能否得到支持仍应当经过审理予以明确，非本案处理范畴。综上所述，海安县中医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9683元，由海安县中医院负担。本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 曹 璐
代理
审判员 刘 猛
二〇一六年十一月三日
书 记 员 张慧娴附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 更多数据：搜索“”来源：