湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂01民终1519号
上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司武汉市江夏支公司。住所地：湖北省武汉市江夏区纸坊大街***号。
负责人：郑绍飞，该公司总经理。
委托代理人：刘建均，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
被
上诉人（一审原告）：代进利。一审
第三人：中铁重工有限公司。住所地：湖北省武汉市江夏经济开发区幸福工业园。
法定代表人：张同宝，该公司执行董事。
委托代理人：王汉欣，该公司法律顾问。上诉人中国人民财产保险股份有限公司武汉市江夏支公司（以下简称人保江夏支公司）与被上诉人代进利、一审第三人中铁重工有限公司人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江夏区人民法院（2015）鄂江夏民二初字第00761号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。一审法院查明：2014年8月29日，人保江夏支公司（××）向中铁重工有限公司（××）出具一份《团体意外伤害保险保险单》（单号为鄂42001400109538），约定人保江夏支公司为包含代进利在内的32人投保团体意外伤害保险，保险单载明：被××共32人，详见《被××及受益人名单》。保障内容：第1组被××，人数32人。1、按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿……；保险期间自2014年8月30日零时起至2015年8月29日止。该保险单左栏写明“尊敬的客户：为保障您的利益，请在收到本保险单一周内拨打我们的24小时服务热线（95518）核实保险单资料”。保险单还载明了其他内容。保险单附件《团体意外伤害保险被××及受益人名单》显示，代进利在该32名被××名单中。2014年10月19日，代进利在中铁重工有限公司生产车间工作过程中受伤，并入住武汉市普爱医院治疗16天。湖北中真司法鉴定所于2015年4月21日作出鄂中司鉴2015法鉴字第480号《司法鉴定意见书》，认为代进利主要损伤是右手指近节粉碎性骨折并行内固定术，××致残等级》GB∕T16180-2014第5.10.2.12条之规定，右手指近节粉碎性骨折并行内固定术，符合此标准，评定为十级伤残。鉴定意见为：被鉴定人代进利所受伤的伤残程度为十级。代进利依据该鉴定向人保江夏支公司申请赔付残疾保险金及医疗费用，人保江夏支公司审核后，赔付了医疗费用14000多元，拒绝赔付残疾保险金，代进利诉至法院，要求判令：1、人保江夏支公司立即给付残疾赔偿金人民币10000元；2、本案诉讼费由人保江夏支公司承担。一审庭审中，中铁重工有限公司认可在收到保险单后24小时未致电人保江夏支公司24小时服务热线（95518）核实保险单资料。《团体意外伤害保险条款（2009版）》2.1.2残疾保险责任载明，在保险期间内，被××遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，××按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。…。4.1.2（4）司法部门、二级或二级以上医院或××认可的医疗机构、××认可的其他鉴定机构出具的残疾或烧伤鉴定诊断书。一审法院认为：本案系人身保险合同纠纷，人保江夏支公司与中铁重工有限公司已形成保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，双方均应全面履行合同义务。本案争议焦点在于人保江夏支公司应否承担给付残疾保险金保险责任。人保江夏支公司辩称代进利的伤残鉴定无法与保险合同《团体意外伤害保险条款（2009版）》中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行对照，且伤残鉴定标准有误，该伤残鉴定无法作为计算意外残疾保险金的依据。代进利及中铁重工有限公司认为《团体意外伤害保险条款（2009版）》未向中铁重工有限公司送达，该条款应不发生法律效力，双方亦未约定伤残鉴定标准，代进利因伤致残，故人保江夏支公司应给付残疾保险金。关于《团体意外伤害保险条款（2009版）》效力问题。因《团体意外伤害保险条款（2009版）》是保险合同的重要组成部分，但人保江夏支公司并未举证证明在签订保险合同时，已将上述保险条款及比例表送达了中铁重工有限公司并履行了明确说明的义务，该表中对被××的权利进行了严格的限制，免除了××的部分责任，即使中铁重工有限公司收到保险单后未及时致电人保江夏支公司核实保险单情况，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，《团体意外伤害保险条款（2009版）》对代进利及中铁重工有限公司不发生法律效力。关于代进利伤残鉴定标准问题。《团体意外伤害保险保险单》“保障内容：1、按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元”，因该保单中并未明确载明残疾鉴定标准，且代进利提供了鄂中司鉴2015法鉴字第480号《司法鉴定意见书》证实其已经因意外受伤致使残疾，人保江夏支公司亦未提供证据证明代进利受伤未构成残疾，故人保江夏支公司认为代进利鉴定标准有误的意见不予采信。现代进利要求人保江夏支公司支付残疾保险金10000元，未超过保险单载明金额，予以支持。据此，一审法院为了保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条及《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，
判决如下：人保江夏支公司于判决生效之日起十日内向代进利支付残疾保险金10000元。本案受理费50元，减半收取25元，由人保江夏支公司负担。人保江夏支公司不服一审法院判决，向本院提起上诉，请求：1、改判人保江夏支公司不承担保险赔偿责任。2、本案一审、二审诉讼费由代进利承担。其理由为：1、一审判决未准确把握保险责任范围，最终认定责任错误。中铁重工有限公司为其员工代进利投保的“团体意外伤害险”适用《团体意外伤害保险条款》（2009版），保险单清楚载明，各方均无异议。该条款第2.1条是“保险责任范围”的规定，本案适用的是该条款的第2.1.2项“残疾保险责任”。根据该“残疾保险责任”规定意外伤害造成的残疾程度符合本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的才属于保险责任。该条款附表准确载明，被××伤残程序从1—7级分别以保险金额的不同比例赔偿，但不包括10级伤残。2、一审判决适用法律错误，判决人保江夏支公司承担保险责任不公平。残疾赔偿比例表是“保险责任范围”的界定，并不是责任范围之内的“除外责任”，即并不是免责条款。对于“保险责任范围”××并没有明确说明的义务。保险单是关于“保险合同”内容的确认性记载。××在收到保险单时，发现记载有不实之处，应当提出异议。本案保险单在页头即明确记载：“鉴于××已仔细阅读了本保险所适用的保险条款……”。人保江夏支公司认为不能在事故发生后，人为牵强的将“保险责任范围”解释为“免责条款”，错误适用法律以增加保险责任。代进利答辩称：人保江夏支公司推销保险时并没有提及相关的免责条款，保险合同没有详细的细则，只有保单、受益人名单，对相关的权利义务不知道，事故发生后才解释显然不合理。请求驳回上诉，维持一审判决。中铁重工有限公司答辩称：保单对细则没有明确提示，也未告知。保单上没有明确载明《团体意外伤害保险条款》是2009版，人保江夏支公司却主张2009版的条款来拒赔，其拒赔理由不成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，应当维持。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。
本院认为：人保江夏支公司与中铁重工有限公司双方为保险合同关系，《团体意外伤害保险保险单》合法有效，双方都应遵守与执行。《团体意外伤害保险条款（2009版）》是保险合同的组成部分。《团体意外伤害保险条款（2009版）》对被××的权利进行了严格的限制，免除了××的部分责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定订立保险合同，采用××提供的格式条款的，××向××提供的投保单应当附格式条款，××应当向××说明合同的内容。对保险合同中免除××责任的条款，××在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起××注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向××作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人保江夏支公司没有举证证明其在签订保险合同时，已将《团体意外伤害保险条款》（2009版）送达了中铁重工有限公司并履行了明确说明的义务，且《团体意外伤害保险保险单》上的《团体意外伤害保险条款》处也并未注明是2009版。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在本案审理过程中，人保江夏支公司并未提供证据证明免除××责任的条款已向××作出明确说明，应承担相应法律后果。故《团体意外伤害保险条款（2009版）》对代进利及中铁重工有限公司不发生法律效力。《团体意外伤害保险保险单》载明按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元。《中华人民共和国保险法》第三十条规定采用××提供的格式条款订立的保险合同，××与××、被××或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被××和受益人的解释。现代进利因为意外受伤导致残疾要求人保江夏支公司支付残疾保险金10000元，未超过保险单载明金额，应予以支持。一审判决并无不当，应予维持。综上，人保江夏支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司武汉市江夏支公司负担。本判决为终审判决。
审判长 赵 鹏
审判员 吴建铭
审判员 陈蔚红
二〇一六年六月五日
书记员 曾秀欢 来源：百度“”