吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）长民二终字第993号
上诉人（原审被告）：九台市东湖镇腰站村卫生所，住所：吉林省九台市。
法定代表人：蔡海艳，所长。
上诉人（原审被告）：王辉，男，1981年3月19日生，汉族，九台市东湖镇腰站村卫生所医生，住吉林省九台市。
上诉人（原审被告）：蔡海艳，女，1976年1月29日生，汉族，住吉林省九台市。三上诉人委托代理人杨骥，吉林吉翔律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：刘凤霞，女，1952年10月7日生，汉族，农民，住吉林省九台市。
被
上诉人（原审原告）：张凤梅，女，1971年1月16日生，汉族，农民，住吉林省九台市。
被
上诉人（原审原告）：张成龙，男，1990年2月2日生，汉族，农民，住吉林省九台市。三被上诉人委托代理人张福田，男，1949年2月10日生，满族，农民，住吉林省九台市。
上诉人九台市东湖镇腰站村卫生所、王辉、蔡海艳因抚医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省九台市人民法院（2014）九民初字第995号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人九台市东湖镇腰站村卫生所、王辉、蔡海艳及三上诉人共同委托代理人杨骥，被上诉人刘凤霞、张凤梅、张成龙及三被上诉人共同委托代理人张福田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审刘凤霞、张凤梅、张成龙诉称：2014年1月9日，张海臣因身体不适到王辉处诊治。后输液过程中发现张海臣状态不好，去吉大一院二部抢救，临床死亡。吉林公正司法鉴定中心鉴定的结论为：张海臣系治疗过程中存在违反用药配伍禁忌和误诊的过错行为，该行为与张海臣死亡存在因果关系。本案因王辉实际行为引起，蔡海艳出具处方，腰站村卫生所以个人名义盖章。三被告各有过错，并致如下经济损失：死亡赔偿金192，424.20元、丧葬费21，432.00元、被抚养人生活费33，208.69元、误工费2，316.08元、精神损害抚慰金10，000.00元（原告于庭审辩论前变更了前述各项赔偿标准—本院注）、交通费1，500.00元、鉴定费5，300.00元、尸检费7，800.00元、代理费12，000.00元、办理丧葬事宜发生的各项费用5，825.00元。原告请求法院判决被告赔偿上述费用，诉讼费由被告承担。九台市腰站村卫生所原审辩称：原告所诉与案件事实不符，九台市腰站村卫生所不应承担侵权赔偿责任。2014年1月9日，张海臣因咳嗽、咳痰而来九台市腰站村卫生所处诊治，其就诊目的就是为了解决咳嗽咳痰问题，并非原告所诉“因身体不适到王辉处诊治”（身体不适含义太大）。之所以来九台市腰站村卫生所处诊治是因为张海臣与九台市腰站村卫生所工作人员系多年朋友。相邻好友多年，从未听闻他说自己有其它疾病，只是身体肥胖。本次诊治中，九台市腰站村卫生所例行进行了询问，张海臣说他没有其他疾病，并对其测量了体温和血压，检查了脉搏。依据上述望闻问切，诊断张海臣此次为上呼吸道感染，行对症治疗，下三天处方。2014年1月9日、1月10日打完针后，张海臣自诉有明显好转。1月11日，他没有按时到被告处打针，1月12日早上他第三次来九台市腰站村卫生所处打针时说11号与朋友一起吃饭去了，所以没来，并说好多了。1月12号是张海臣自己步行来九台市腰站村卫生所处诊治的，因他表述已经好多了，没有其他不适，所以守方继续治疗。当天到吉林大学医院诊治是陪张海臣看病（他腹股沟处长个大包，张海臣媳妇也托过王辉让带张海臣到医院看病查一下，只是张海臣一直排斥去医院检查。12日打完针后，张海臣觉得有些上不来气，所以王辉借这个缘由才说服张海臣到吉大医院检查一下）。当时还约好中午一起吃饭。在去医院的路上，张海臣意识清楚，能够自行如厕而不要人搀扶，并不是原告所诉的“抢救”。九台市腰站村卫生所是针对张海臣的主诉（症状）和乡村诊所全部的诊疗条件（体温计、血压计、听诊器）所认知的结果对张海臣确认（上呼吸道感染）并用药的。同时在检查时，如实告知了张海臣最好到上级医院检查的事实。九台市腰站村卫生所已经全部履行了执业乡村医生应该承担的义务，不存在误诊的问题。在陪同张海臣去吉大医院检查的路上，在发现张海臣上不来气时，王辉对其给予硝酸甘油预防（见张海龙调查笔录），在看到他晕厥后，王辉指示张海龙掐人中，呼喊，并闯红灯到达吉大医院，进行了积极救助义务。被告对氨溴索用0.9%生理盐水配伍，没有违反相关配伍禁忌。综上，九台市腰站村卫生所已履行了自己作为乡村诊所应尽的所有义务和责任，且用药配伍正确。因此，对张海臣因心功能不全而死亡的结果没有责任，不应承担原告所诉的各项赔偿。张海臣在吉大医院抢救时，九台市腰站村卫生所垫付了4300元医疗费用。同时，原告告诉而产生了律师费、交通费、误工费等合理损失，请求原告予以返还。王辉原审辩称：王辉为腰站村卫生所乡村医生，其对张海臣的治疗行为系职务行为，依法应由王辉所在单位承担赔偿责任。王辉在为张海臣治疗过程中，已履行了积极救助的义务，对其给予药物预防，闯红灯到吉大一院进行救治，对张海臣死亡无过错，不应承担赔偿责任。综上，请驳回原告对王辉的告诉。蔡海艳原审辩称，蔡海艳为腰站村卫生所法定代表人，对张海臣的诊疗行为系职务行为，依法应由蔡海艳所在单位承担赔偿责任。蔡海艳在为张海臣诊断过程中，已履行了作为乡村医生应尽的义务，诊断正确，用药配伍正确，并如实告知张海臣病情，要求其到上级医院检查。蔡海艳无过错，不应承担赔偿责任。本案经原审法院审理查明：
经审理查明，刘凤霞、张凤梅、张成龙分别为已故张海臣之母、之妻、之子。王辉、蔡海艳为夫妻关系，二人均具有乡村医生执业资格。腰站村卫生所为前述二被告出资筹办，蔡海艳为负责人。该所经九台市卫生局核准登记，诊疗科目为预防、保健、一般医疗服务。
一、张海臣在被告处就诊情况1、蔡海艳等对卫生部门询问之陈述（1）蔡海艳之陈述“死者张海臣于2014年1月9日，因病到我家看病。当时我给患者进行了检查，患者体温不高，血压正常，心率80，咳嗽有痰。我给患者用了0.9%盐水250ml，阿奇霉素0.25g×2支和0.9%盐水250ml，氨溴索0.15克×2支，连续用两天。11日患者没来我家。12日早晨9时左右，患者又来我家。患者当时咳嗽，气短，我又给患者用了上述药品，用药后症状仍不见好转。患者这时向我丈夫提出，请他帮忙找人给看一看病，说自己最近总与结核病患者在一起，怀疑自己是不是被传染结核病，并让我丈夫找张海龙一起去长春”。（2）王辉之陈述“我是2014年1月12日上午看到患者张海臣来我家找我妻子看病。我当时在场，我妻子给用药后不见好转。他请我带他去长春找人看一看，并让我打电话找张海龙一起去长春”。（3）李某某陈述“大约2014年1月12日上午8点多，蔡海艳给我打电话，让我给张海臣换吊瓶。约10分钟后，我去了她的卫生所，我看到张海臣正在打吊针，吊瓶中还有很多药。我就回家了。又过了约20分钟，我又去看了一下，吊瓶中还有少半瓶。我又回来了。又过了约10多分钟，我第三次去，看到吊瓶中剩下不多药，等了一会，我把张海臣身边的两瓶药其中的一瓶给换上，换药时我问了张海臣换哪瓶，他说哪瓶都行。我才给换上的”、“（问：你看到患者当时有什么症状）我这几次去看到张海臣都是喘，上不来气”、“（问：你知道给张海臣用的什么药）我不知道”、“（问：你去卫生所时，看到卫生所都有什么人）我只看到张海臣自己，没看到医生，也没有其他人”。2、蔡海艳在本案庭审中之陈述1月12日，“我问张海臣昨天为什么不来打针，他说昨天出去吃饭了，感觉挺好的。今天早晨感觉身体还是有点没有好，所以继续来打针，今天再打一个就好了。我把他请到屋子里，给他量血压，测体温，听了一下肺部，看了嗓子，有点咳嗽，给他用了前两天一样的药物，就是阿奇霉素、盐酸氨溴索的粉针”、“（问：1月12日当天谁对的药物）我对的”、“（问：形容一下对药的过程）盐水、注射器、滴管。先打的阿奇霉素两只。共计三个瓶子，阿奇霉素一个瓶子，氨溴索一瓶，冲管一瓶。先打的阿奇霉素，然后冲管，最后是氨溴索”、“（问：刚才王辉说给张海臣打针以后，你们一起走了，属实吗）属实。”、“（问：走的时候，让谁照顾张海臣）我让李某某去看看，看看我家来没来别的人”。3、九台市东湖镇腰站村卫生所提供的门诊手册等之记载庭审中，九台市东湖镇腰站村卫生所提供了书写姓名“张海臣”之“吉林大学白求恩第一医院二部门诊手册”原件，内容如下（划线部分为蓝色圆珠笔书写，其余为印刷体。“张海臣”三个字用蓝色墨水书写，并印有指纹）：2014年1月9日-----科主诉：咳嗽咳痰2天现病史：该患二天前外感后，出现咳嗽、咳痰，无其它明显不适既往史：饮酒吸烟多年，无冠心病史及过敏史查体：体温36.5、血压140／80mmg、心率80次／分、听诊双肺呼吸音粗诊：上呼吸道感梁2014年1月9日合同书科辅助检查：主诉：咳嗽、查体温36.5、血压140／80mmg、心率80该患者主动请求医生诊治，如出现任何后果，甚至死亡，不追究医生任何责任。医生主动要求患者去上级医院检查，患者不去。特此证明。诊断：处置：①0.9%N.S25ml阿奇霉素0.25g×2支②0.9%N.S250ml氨溴索0.25g×2支1／日次静点（此处盖有“蔡海艳”名章—本院注）张海臣（此处签有“张海臣”三个字，并捺有指纹---本院注）2014年1月10日-----科复诊记录：查：体温36-4，血压130／70，心率81次／分，症状好转处方：①0.9%N.S250ml阿奇霉素0.25g×2支②0.9%N.S250ml氨溴索0.25g×2支1／日次静点（此处盖有“蔡海艳”名章—本院注）2014—1--12日复诊：查体温36.2，血压132／70，心率80次／分，主诉：咳嗽处方：①0.9%N.S250ml乳糖酸阿奇0.25g×2支②0.9%N.S250ml氨溴索0.25g×2支1／日次静点（此处盖有“蔡海艳”名章—本院注）关于上述门诊手册来源，被告陈述如下：①王辉陈述：上述门诊手册应在“患者手里，因为患者打针没有给钱，所以我留下了”、“（问：你们的门诊手册都是吉大一院二部的吗）10年前我们买了一部分，后期没有了，我就通过我同学在吉大一院二部要了一部分，我就用了这个，不是东湖镇没有门诊手册，只是需要花钱买”、“（问：到你们诊所打针的患者，是否都填写医疗手册）是，都填写”、“（问：说一下你们医疗手册来源）上个月东湖镇卫生院补发的医疗手册，10年之前还是7年之前也发过一次”、“（问：你们医疗手册都是来自东湖镇卫生院吗）中途用没了，也用过别的医院的”、“（问：用的哪个医院的）用过吉林省中医学院的，用过医大的”、“（问：你是通过什么渠道用的吉林省中医学院和医大医院的手册）有的是患者去看病帮我拿回来的，有的是患者帮着要的，没有其它渠道了”、“（问：你是否通过你同学从吉林大学第一医院二部拿过医疗手册）没有”。②蔡海艳陈述：“（问：到你们诊所打针的患者，是否都填写医疗手册）有的写了，有的没写”、“（问：说一下你们医疗手册的来源）以前都是东湖镇卫生院发的，后来没有了就去东湖镇卫生院自己拿”、“（问：你们医疗手册都是来自东湖镇卫生院吗）对”、“（问：你所是否使用了吉林大学第一医院二部的医疗手册）使用过”、“（问：医疗手册怎么来的）就是我妈去吉大医院第一医院二部住院的时候填写了，我就顺手拿回来一些，因为家里面没有了，很久没有发了”、“（问：张海臣到你所看的什么病）来就说这几天咳嗽有痰”、“（问：你们是否给张海臣治疗过其它病）没有”、“（问：出示姓名为张海臣的医疗手册，是否是你书写的）是”、“（问：你能否说一下你书写的过程）张海臣来的时候说自己咳嗽咳痰，按照正常程序我给量了血压、体温，心率都很正常，没有其他问题”、“（问：上述医疗手册写的‘合同书’是怎么回事）以前张海臣就让王辉看过病。张海臣腹股沟长了一个包，王辉就建议张海臣去医院检查。张海臣没去。这次张海臣感冒了就来我家看病，王辉就还是建议张海臣去检查腹股沟的包，张海臣说‘没事，检查啥，也没有钱就不去了，就给我打针吧，没啥事，我这病也死不了人，怕啥啊’。然后，我就写了这个合同书，张海臣就签字了”、“（问：既然没有治疗其它病，‘合同书’中写的出现后果、死亡、不追究医生责任、要求患者去上级医院检查，指的是什么病）就是指张海臣腹股沟的包，别的患者也是这么写的”、“（问：上述医疗手册记载的氨溴索用药量与处方不一致，解释一下）就是笔误，事实上是0.015毫克”。4、蔡海艳书写的门诊处方之记载日期为2014年1月9日、1月10日、1月12日门诊处方的内容均为（划线部分为手写体）：姓名：张海臣年龄：47性别：男住址：郭家屯诊断：上呼吸道感染咳嗽（1月12日记载诊断为：上呼吸道感染咳嗽、气短）①0.9%N.S250ml阿奇霉素0.25g×2支②0.9%N.S250ml氨溴索0.15g×2支1／日次静点合计金额45元上述处方均盖有“蔡海艳”名章，并签有“蔡海艳”之姓名，且“蔡海艳”名字上捺有指纹。
二、张海臣自被告处去吉林大学第一医院二部情况1、蔡海艳、张海龙对卫生部门询问之陈述（1）蔡海艳之陈述“12日早晨9时左右，患者又来我家，患者当时咳嗽气短，我又给患者用了上述药品，用药后症状仍不见好转，患者这时向我丈夫提出，请他帮忙找人给看一看病，说自己最近总与结核病患者在一起，怀疑自己是不是被传染结核病，并让我丈夫找张海龙一起去长春”。（2）张海龙陈述“2014年1月12日上午9：30左右，记不太准，接到王辉电话，他说张海臣有病，现在不舒服，需要去长春，让我陪去。王辉开车拉着张海臣到我单位门口接的我。我看到张海臣坐在副驾驶上要呕但没吐。我说咱们赶紧上长春，走出羊草沟煤矿门口大约两里路，王辉说他兜里没有钱，问我有没有钱。我说我兜里也没有多少钱。这时张海臣说他兜里有钱。我看到张海臣一直在喘，有点上不来气。路上王辉对张海臣说打第一瓶时不是挺好的吗，张海臣没吱声。我问了一句，打的什么药，王辉说是青霉素。我们走到四合村（属二道区）村部门口，张海臣自己去了一趟厕所。途中王辉给了张海臣吃了一片药，他说这药比速效救心丸还好，由于王辉开车，药是我打开瓶给张海臣吃的。当时我们走到东环城路时，王辉发现张海臣病重，并让我掐张海臣人中穴。这之前王辉已经掐张海臣人中穴。由于他开车不方便，让我掐。我们将车开到吉大一院门口，开车门时，张海臣直接倒地上了，我们将张海臣抬到吉大一院急救室进行抢救。医务人员说心电已经直线了，问是否继续抢救。我说抢救，抢救约20分钟左右，无效死亡”。2、被告在本案庭审中陈述（1）答辩状之陈述张海臣“腹股沟处长个大包，张海臣媳妇也找过王辉让带张海臣到医院检查一下，只是张海臣一直排斥不去医院检查。12号打完针后，张海臣觉得有些上不来气，所以王辉借着这个缘由才说服张海臣到吉大一院查一下”。（2）张海龙之陈述“张海臣上厕所的时候提到了延安医院，说去延安医院上厕所。第二次是因为车限号，我说把车扔到东广场打车去，王辉说去中日，张海臣自己说去延安医院，那里近，可以把车放在延安医院，走着去吉大一院也可以”、“（问：王辉在车上说给张海臣打的什么药），我听王辉说是青霉素”。
三、涉案所涉鉴定报告1、医疗纠纷尸检病理报告2014年2月26日，吉林大学白求恩医学院病理解剖学教研室对张海臣死因的医疗纠纷尸检病理报告结论为：“窦房结结细胞坏死，冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄IV级和心肌梗死引起心功能不全导致死亡”。2、法医学药物分析检验报告2014年2月12日，天津医科大学司法鉴定中心对张海臣心脏血检验结果为：“血样中检出阿奇霉素0.38ug／ml；盐酸氨溴索0.045ug／ml”。3、吉林公正司法鉴定中心之鉴定意见2014年3月4日，吉林公正司法鉴定中心受理了长通法律服务所委托的鉴定申请，委托鉴定事项为：腰站村卫生所为张海臣治疗过程中是否存在医疗过错；如有过错，与张海臣死亡是否存在因果关系。该所对被告医疗过错之鉴定意见为：“腰站村卫生所为张海臣的医疗过程中存在过错”。4、吉林佳昌司法鉴定中心司法鉴定意见被告对吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见持异议而申请重新鉴定，鉴定事项为：1、腰站村卫生所为张海臣治疗过程中是否存在用药配伍的医疗过错，若存在用药配伍的过错，该医疗过失行为与张海臣死亡结果之间是否存在因果关系；2、若第一项存在，请求对该医疗过失行为在张海臣死亡的损害后果中的责任程度进行鉴定。2014年8月22日，吉林佳昌司法鉴定中心受长春市中级人民法院司法办委托之鉴定意见为：“腰站村卫生所为张海臣治疗过程中存在用药配伍的医疗过错。上述医疗过错与张海臣的死亡后果存在因果关系的证据不足”。该鉴定检验材料为被告提供的三张门诊处方笺、被告提供的涉案门诊手册、尸检报告等。
四、本案所涉其它问题1、张海臣之母刘凤霞共生育四名子女。2、原告支付尸检费用7，800.00元、支付鉴定费5，300.00元、支付代理费12，000.00元。3、张海臣火化时间为2014年1月24日。原审法院认为：
一、九台市东湖镇腰站村卫生所为王辉、蔡海艳投资经营腰站村卫生所是以九台市东湖镇腰站村民委员会名义申请登记，形式上是集体性质。但该村委会并未实际投资和管理，实际上是王辉、蔡海艳出资经营，自负盈亏。该卫生所的财产即为王辉、蔡海艳之财产。因此，关于对外民事责任问题，应由三被告共同承担。
二、被告提供的张海臣门诊病历为其伪造1、蔡海艳称涉案门诊手册是其母亲在吉林大学第一医院二部住院时其顺手拿回的。王辉称其通过同学在吉林大学第一医院二部要的。后王辉又称是患者去该医院看病帮其拿回的，不是其通过同学从吉林大学第一医院二部要的。关于涉案门诊手册之来源，王辉本人及其与蔡海艳之陈述，均不一致。依常规，正常情况下，九台市东湖镇腰站村卫生所不能使用其它医疗机构的门诊手册。蔡海艳亦表示其门诊手册都来自东湖镇卫生院。2、王辉表示涉案门诊手册应在“患者手里，因为患者打针没有给钱，所以我留下了”。门诊手册是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。门诊手册不具有任何“债权凭证”之属性与内容。蔡海艳书写的门诊处方笺已记载药费金额为45元／日。因此，王辉以张海臣欠其医药费为由而持有患者张海臣门诊手册，不符常理，令人难以信服。《病历书写基本规范》（下称《规范》）第一条规定，“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。《规范》第二条规定，“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”。《规范》第七条规定，“病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”。《规范》第十一条规定，“门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等”。《规范》第十二条规定，“门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目”。《规范》第十三条规定，“门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主体、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医生签名等”。本案中，被告蔡海艳具有从医资格并从医多年，其应知晓病历书写的基本规范，并应严格按上述《规范》要求书写病历。因此，被告提供的涉案门诊手册之“合同书”三个字及其内容是不应亦不能写入病历中。根据涉案门诊手册“合同书”的内容以及“张海臣”在“合同书”上签名捺指纹等考量，蔡海艳在门诊手册书写“合同书”的目的是不承担张海臣医疗异常后果之法律责任。蔡海艳对张海臣于2014年1月9日至其就诊（初诊）时陈述为：“张海臣来的时候说自己咳嗽咳痰，按照正常程序我给量了血压、体温，心率都正常，没有其他问题”。因此，蔡海艳表示根据其对张海臣的检查，认为张海臣不需要去上级医院检查。蔡海艳陈述涉案门诊手册记载“合同书”的内容是指张海臣腹股沟病。但蔡海艳又表示其没有给张海臣治疗其它疾病。据此，涉案门诊手册记载“合同书”的内容非针对2014年1月9日张海臣之咳嗽、感冒病情。蔡海艳于2014年1月9日即没有必要在“张海臣”之门诊手册中记载：“该患者主动请求医生诊治，如出现任何后果，甚至死亡，不追究医生任何责任。医生主动要求患者去上级医院检查，患者不去。特此证明”，亦没必要让张海臣在门诊手册上签名并捺指纹。蔡海艳陈述：2014年1月“12日早晨9时左右，患者又来我家。患者当时咳嗽、气短，我又给患者用了上述药品，用药后症状仍不见好转。患者这时向我丈夫提出，请他帮忙找人给看一看病，说自己最近总与结核病患者在一起，怀疑自己是不是被传染结核病，并让我丈夫找张海龙一起去长春”。王辉陈述：“我是2014年1月12日上午看到患者张海臣来我家找我妻子看病。我当时在场，我妻子给用药后不见好转。他请我带他去长春找人看一看”。腰站村卫生所陈述：“1月12号是张海臣自己步行来被告处诊治的，因他表述已经好多了，没有其他不适，所以守方继续治疗。当天到吉林大学医院诊治是陪张海臣看病（他腹股沟处长个大包，张海臣媳妇也托过王辉让带张海臣到医院看病查一下，只是张海臣一直排斥去医院检查。12日打完针后，张海臣觉得有些上不来气，所以王辉借这个缘由才说服张海臣到吉大医院检查一下）”。李某某证实：“大约2014年1月12日上午8点多，蔡海艳给我打电话，让我给张海臣换吊瓶……我这几次去看到张海臣都是喘，上不来气”、“我只看到张海臣自己，没看到医生，也没有其他人”。据此，张海臣病情出现异常是在2014年1月12日，非2014年1月9日。另外，被告提供的三张门诊处方笺记载2014年1月9日、1月10日、1月12日氨溴索日用药量均为0.15g×2支。而被告提供的涉案门诊手册记载2014年1月9日、1月10日、1月12日氨溴索日用药量均为0.25g×2支。对此，被告蔡海艳表示门诊手册记载为笔误。根据医疗常规，门诊处方用药内容应依照门诊手册之处方用药内容书写，二者必须相一致。因此，蔡海艳书写门诊手册三天均发生笔误，令人难以理解。综上，依常理，被告提供记载“合同书”内容的“张海臣”门诊病历非2014年1月9日书写，而是蔡海艳于2014年1月12日针对张海臣病情发生变化后书写的。被告提供的张海臣门诊病历为其伪造。
三、被告依法应承担赔偿责任。吉林佳昌司法鉴定中心鉴定依据之一为涉案门诊手册。但该手册为被告伪造病历。因此，该鉴定意见不具有真实性、合法性，本院不予采信。依据涉案尸检报告，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，被告应承担涉案事故的70%责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，
判决如下：被告王辉、蔡海艳、九台市东湖镇腰站村卫生所于本判决生效后三日内赔偿原告刘凤霞、张凤梅、张成龙经济损失194，430.37元【死亡赔偿金134，696.94元（9，621.21元／年×20年）×70%＋丧葬费14，996.10元（21，423.00元×70%）＋被抚养人生活费23，246.08元（7，379.71元／年×18年÷4人）×70%＋误工费1，621.25元（89.08元／天×2人×13天）×70%＋精神损害抚慰金10，000.00元＋交通费700.00元（1，000.00元×70%）＋鉴定费、尸检费9，170.00元（5，300.00元＋7，800.00元）×70%】。案件受理费5，250.00元，由三被告承担4，190.00元、由原告承担1，060.00元，代理费12，000.00元由原告负担4，000.00元、三被告负担8，000.00元。宣判后，九台市东湖镇腰站村卫生所、王辉、蔡海艳均不服，向本院提起上诉，请求1、对九台市人民法院作出的（2014）九民初字第995号民事判决书，予以查清事实，分清责任，已发撤销或改判。；2、一、二审诉讼费用（包含不限于诉讼费、鉴定费）等由被上诉人承担。
一、原审法院认定事实错误，适用法律错误，（一）原审法院认定“九台市东湖镇腰站材卫生所为王辉、蔡海艳投资经营，因此，关于对外民事责任问题，应由三被告共同承担”系认定事实及适用法律错误。九台市东湖镇腰站材卫生所合法持有《医疗机构执业许可证》，其上明确记载“
法定代表人：蔡海艳”，蔡海艳和王辉合法持有《乡村医生职业证书》，其上记载二人“执业地点为九台市东湖镇腰站村卫生所”，蔡海艳和王辉系上诉人九台市东湖镇腰站村卫生所聘用的专业卫生技术人员，其所从事工作是职务行为，依据《民事诉讼法》第四十九条、《民事诉讼法司法解释》第五十六条及《民通意见》第58条及乡村医生从业管理条例、医疗机构管理办法及其实施细则等的相关规定，对外民事责任应由九台市东湖镇腰站村卫生所承担，判令王辉和蔡海艳个人承担责任系认定及适用法律错误。（二）原审法院推断认定“被告提供的张海臣门诊病历为其伪造”系对事实认定错误。该门诊手册上“张海臣”签字及捺印确系死者张海臣本人所为，当时张海臣已知自己患上了不好的病（见《医疗纠纷尸检病理报告》第7页，张海臣患胰腺低分化腺癌、肝、脾和肺内癌转移、淋巴结被膜和被膜外脂肪组织内见有癌细胞浸润等），在觉得咳嗽咳痰不舒服时（见代医疗纠纷尸检病理报告汾第2页，喉头见有水肿、气管和支气管粘膜光滑，气管腔里有粘液，肺内支气，管腔内粘液较多。）到上诉人处诊治，怕上诉人不给治疗，主动提出签字确认系自愿治疗，该门诊手册证明上诉人已经履行如实告知义务，张海臣的签字真伪鉴定即可知晓。仅凭该门诊手册的来源、存放处及“张海臣签名部分的合同书”而全然不顾整个案件中其他客观证据所反应的实际情况，就简单地认定九台市东湖镇腰站村卫生所及王辉、蔡海艳共同承担70%赔偿责任，上诉人不服，该推论与事实不符，上诉入没有必要为隐瞒张海臣病情及诊疗真相而刻意制造该所·谓“假门诊册”，（三）三上诉人认为，原审法院主观推断九台市东湖镇腰站村卫生所和蔡海艳、王辉因“伪造门诊手册”进而直接认定需承担70%的赔偿责任，却刻意忽略叹医疗纠纷尸检病理报告方、天津医科大学司法医学鉴定中心代法医学药物分析检验报告书方的客观性；同时，原审法院仅凭该主观被推断为“伪造”的一份鉴定材料而否定其余五份客观真实鉴定材料，进而否定了庭审中依法委托的吉林佳昌司法鉴定中心依法作出的《吉林佳昌司法鉴定中心临床司法鉴定意见书》（总第874号）的鉴定论证和鉴定结论。上述三份鉴定报告能够直接反映并证明死者张海臣存在呼吸感染等炎症，体内存在阿奇霉素和氨溴索，并且没有超过最大血浓度的客观事实。综上，原审法院仅凭主观推定一份门诊手册是“假”的（该门诊病历内容真实，其在医疗纠纷尸检病理报告和法医学药物分析检验报告书中直接体现）而否定关键证据的效力和适用，对此系认定事实和适用法律错误。
二、“李颖之陈述”因李颖未到庭，其所谓陈述，庭审中也没有进行质证，系程序违法；同时，“张海龙之陈述”中有些话也没有经过质证。九台市东湖镇腰站村卫生所是依法成立的乡村卫生所，承担着农村最基本的医疗卫生防疫任务，诊疗条件艰苦设备简陋，乡村医生仅凭肉眼和听诊器是无法诊断心梗的。如果就诊患者因治疗感冒咳嗽，在治疗中突发心梗死亡，法院仅凭主观单独推定“门诊手册”系伪造，依据此一点就认定三上诉人共同承担二十多万元的民事赔偿责任，上诉人无论如何无法理解和接受，请求二审法院依法撤销原审判决，予以改判，以维护上诉人的合法权益本案经本院审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。另查明，九台市东湖镇腰站村卫生所在银行没有开具独立账户，且卫生所的钱全都归王辉和蔡海艳支配。
本院认为：九台市腰站村卫生所法定代表人为蔡海艳，并由蔡海艳和王辉共同经营，且该卫生所并没有独立的账户，其资金由蔡海艳和王辉共同支配，财产已混同。蔡海艳和王辉上诉主张不承担责任，但并未提供证据予以证明。本庭不予支持。蔡海艳与王辉具有从医资格且从医多年，但在书写门诊手册与门诊处方时，连续三天记载的用药量都存在出入，蔡海艳提供的三张门诊处方笺记载2014年1月9日、1月10日、1月12日氨溴索日用药量均为0.15g×2支。而被告提供的涉案门诊手册记载2014年1月9日、1月10日、1月12日氨溴索日用药量均为0.25g×2支。对此，蔡海艳在庭审中表示门诊手册记载为笔误，。根据医疗常规，门诊处方用药内容应依照门诊手册之处方用药内容书写，二者必须相一致。但在此次治疗中并没有按照规定来处理，不合常理。更不应该违反病例书写规范，将带有张海臣签名按印“合同书”写入病例中，况且张海臣来就趁时只是由于咳嗽咳痰而已，并不是进行手术或特殊治疗，病例中并不需要“合同书”。而且关于门诊手册的来源蔡海艳与王辉在一审庭审中的表述均不一致，互相矛盾，综上，可以认定蔡海艳提供的病例是伪造的。庭审中蔡海艳陈述，氨溴索和阿奇霉素不能混合打，中间需要冲管，但在张海臣输液过程中，蔡海艳和王辉出诊，只是让不具有专业知识的李某某去帮忙看护，对患者严重不负责任，三被上诉人在此次医疗事故中存在过错，其应当承担此次事故的主要责任。至于上诉人所提的原审程序问题并无程序法依据，原审程序无违法之处。综上，上诉人的上诉主张理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5250元由九台市东湖镇腰站村卫生所、蔡海艳、王辉共同负担。本判决为终审判决。
审 判 长 梁 伟
代理
审判员 王君伟
代理
审判员 董惟祎
二〇一六年二月二十日
书 记 员 李 月 搜索“”