陕西省宝鸡市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宝中民二终字第00351号
上诉人（原审原告）：李毓胜。
委托代理人：李粉娥。
委托代理人：石文辉，陕西金宝律师事务所律师。
被
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司宝鸡中心支公司（以下简称保险公司），住所地：宝鸡市渭滨区经二路东段8号宝鸡书城。组织机构代码：77382482-9。
负责人：王拓，经理。
委托代理人：刘晏系该公司员工。
上诉人李毓胜为与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宝鸡中心支公司保险合同纠纷一案，不服陕西省眉县人民法院（2015）眉民初字第00539号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理完毕。原审法院
经审理查明，2011年7月11日原告之妻代原告与被告签订了投保人、被保险人及受益人均为原告、保险人为被告、主险为智胜人生、附加险为无忧意外伤害等的平安智胜人生终身寿险（万能型）。其中智胜人生保额为12万元，智胜重疾保额为8万元，无忧意外保额为6万元，无忧医疗保额为1万元。其中无忧意外伤害保险条款第2．3条保险责任部分约定：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧伤烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，我们按表中所列比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。无忧意外伤害保险条款第3．2条意外伤残保险金申请部分约定：由伤残保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：…由双方认可的医疗机构或鉴定机构根据本附加险合同“残疾程度与给付比例表’’或三度烧伤烫伤与给付比例表”出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书…。又查，残疾程度与给付比例表列举出伤残等级共分为一至七级（即最高一级，最低七级），残疾程度三十四项，其中七级残疾给付比例为基本保额的10％即6000元，六级伤残给付比例为基本保额的15％即9000元，五级伤残给付比例为基本保额的20％即12000元，四级伤残给付比例为基本保额的30％即18000元，以此类推，一级伤残给付比例为基本保额的100％即60000元。又查，投保申请确认书第一条载明：本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。在该确认书尾部，原告之妻手书：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。在投保申请确认书尾部投保人及被保险人栏，原告之妻均代原告签名。合同签订后，原告方逐年按期缴纳保费。2014年11月11日15时30分，原告因交通事故身体受到伤害，治疗结束后经陕西秦兴律师事务所委托，宝鸡中园法医鉴定所依据（（道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（GBl8667-2002）第4．10．3．c之规定，于2015年元月6日作出鉴定：李毓胜因交通事故致腰一椎体压缩性骨折，其椎体前缘压缩达1／3以上，构成十级伤残。后原告以与被告签订的智胜人生保险合同多次找被告保险公司请求理赔，2015年4月13日被告对事故产生的医疗费用8620．42元给予了赔付，对于涉及的意外残疾保险金，被告以不符合意外残疾保险金给付条件拒绝赔付，并向原告发出了书面拒赔通知，原告遂诉至本院。又查，李毓胜因交通事故致腰一椎体压缩性骨折，其椎体前缘压缩达1／3以上，该十级伤残伤情不属于附加险合同“残疾程度与给付比例表”或“三度烧伤烫伤与给付比例表”所列伤残之一。又查，原告李毓胜本人在庭审中，当庭对其妻当年代其办理本案所涉保险事宜表示认可。原审法院经审理认为，本案主要争议焦点有以下几个方面：第一，原告之妻代原告办理本案所涉保险时，在相关保险文件上面代签原告姓名的行为的法律性质问题。《合同法》规定，行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以被代理人名义订立的合同，未经被代理人追认，对被代理人不发生效力，由行为人承担责任。相对人有理由相信行为人有代理权的，该代理行为有效。本案中，投保提示书、投保申请确认书等保险文件均系原告之妻代签原告姓名，且原告方多年按期缴纳保费，2014年11月11日原告受伤后，就意外医疗部分保险公司也已经做了理赔，原告当庭对其妻的代理行为亦表示追认，故原告之妻在涉案保险文件上的代签名行为应为表见代理法律行为，该代理行为有效，故原告之妻所签涉案保险合同应视为与原告本人所签合同具有同等法律效力，该涉案合同有效。第二，本案中，关于保险人保险责任的格式条款2·3“意外伤残保险金”部分中“残疾程度与给付比例表”是否属“模糊表述”及是否适用“应做对格式条款提供方不利的解释”的法律规定。《保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同……对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，无忧意外伤害保险条款第2．3条“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’或‘三度烧伤烫伤与给付比例表’所列伤残程度之一者，我们按表中所列比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’”的约定，及合同附表一《残疾程度与给付比例表》、附表二《三度烧伤烫伤与给付比例表》中详细明确列举了残疾等级及项目的约定，确属保险公司提供的格式条款，但该格式条款意思表述清楚、内容明确具体，不存在两种以上解释或歧义，故不存在原告方所主张的“应作对格式条款提供方不利的解释”的情形。第三，被告保险公司是否履行了对免除保险人责任的格式条款履行了提示说明义务。《保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法解释二》规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法规定的提示义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案中，在投保提示书第三条“请您详细了解保险合同的条款内容”、第八条“选择健康保险产品时请你注意产品特性和条款具体约定”、第十二条“请您注意保护自身的合法权益”中，被告均以加黑加粗的字体做了载明。在投保申请确认书第一条中，被告以加黑加粗的字体载明“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并遵守”。原告方又亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。原告方在投保申请确认书落款处签名确认。综上，应当认定被告保险公司履行了提示说明义务。第四，原告残疾赔偿保险金申请程序及计算方式问题。《合同法》规定，依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，双方所签保险合同合法有效，双方均应按照合同约定享有权利履行义务。保险合同第3．2条意外伤残保险金申请部分约定：由伤残保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：…由双方认可的医疗机构或鉴定机构根据本附加险合同“残疾程度与给付比例表”或“三度烧伤烫伤与给付比例表”出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书…。该条款明确约定了保险金的申请程序及计算方式，即鉴定机构为“双方认可的医疗机构或鉴定机构”，鉴定依据为“残疾程度与给付比例表”或“三度烧伤烫伤与给付比例表”。本案中，原告单方委托宝鸡中园法医鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出十级伤残的鉴定结论，不符合双方合同的约定，且原告按照人身损害赔偿纠纷案件中计算残疾赔偿金的计算标准或按附表一中七级伤残保险金额的10％标准要求被告给付保险合同约定的意外伤残保险金，没有法律及合同依据，其诉讼请求不能成立。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条，最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第十一条、第十三条之规定，判决：驳回原告李毓胜的诉讼请求。案件受理费1028元，由原告李毓胜承担。
上诉人李毓胜不服原审法院的上述民事判决，向本院提起上诉称：原审认定事实错误，导致法律适用不当。原审中，关于保险人保险责任的格式条款2．3“意外伤残保险金”部分中“残疾程度与给付比例表”模糊表述及是否适用“应做对格式条款提供方不利的解释”的法律规定的认定是错误。依据保险合同条款2．3中约定，意外事故发生后，当事人按事故发生后的身体情况进行伤残鉴定，但并未约定如何启动鉴定程序。“残疾程度与给付比例表”中的伤残等级与司法鉴定中的伤残等级是否同一，合同中并未阐明，这足以让上诉人误认为系同一等级。保险合同承保的意外伤残，既然承诺要承担责任，但却将上诉人客观上受残的情形排除在外，亦不属保险合同的免责情形，很显然，合同约定存在明显的模糊及漏洞，原审认为表述清楚，内容明确具体，是错误的。2、原审关于被上诉人充分履行了对免除保险人责任的格式条款履行了提示说明义务是错误的。原审认定保险合同是上诉人之妻代为签订，但被上诉人没有证据证明被上诉人向上诉人履行了告知义务，这点恰恰印证了上诉人在原审中主张的在本保险合同签订前，被上诉人工作人员先让上诉人格式化的照抄了所谓的提示说明条款。3、双方签订合同时，被上诉人并没有给上诉人交付保险条款。3、正是原审上述的错误事实认定，最终导致适用法律不当，有违上诉人的合法利益。故请求依法撤销（2015）眉民初字第00539号民事判决书，重新对本案予以审查，并依法予以改判，支持上诉人的诉讼请求。本案上诉费由被上诉人承担。
被上诉人辩称，被上诉人在签订合同时就合同中的意外伤残保险条款给上诉人进行了提示说明。原审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求及理由，依据不足，不能成立，应予以驳回。二审查明的案件事实与原审认定相同，本院予以确认。
本院认为，上诉人与被上诉人于2011年7月11日签订的主险为智胜人生、附加险为无忧以外伤害的平安智胜人生终身寿险（万能型）合同，双方当事人意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，应属有效合同。合同有效，双方当事人应按照合同履行其义务，享受其权利。上诉人要求被上诉人承担意外伤残保险金，适用的保险条款应是第2.3条、第3.2条，第2.3条款规定了被上诉人承担保险责任的情形；第3.2条款规定了上诉人申领保险金的程序，以上规定表述清楚，内容明确具体，不存在歧义。上诉人认为以上条款表述模糊有漏洞，依据不足，不能成立。保险条款第2.3条、第3.2条不属被上诉人的责任免除条款；被上诉人在电子投保申请确认书、投保提示书上都给上诉人提示说明了保险合同条款，应认定上诉人对保险合同条款第2.3条、第3.2条是明知的。上诉人以被上诉人没有对保险合同条款进行提示说明，其不知保险条款第2.3条、第3.2条的内容，不符合事实。上诉人依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准，要求被上诉人承担意外伤残保险金，因不符合保险条款2.3所附的“残疾程度与给付比例表”中的约定，故对其诉讼请求，应予以驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求及理由，不能成立，应予以驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1028元，由上诉人李毓胜承担。本判决为终审判决。
审 判 长 崔宝林
审 判 员 付金国
代理
审判员 赵荣辉
二〇一六年一月十七日
书 记 员 李 琼 来源：百度搜索“”