山东省宁津县人民法院民 事 判 决 书（2013）宁商初字第366号原告曹书真，男，1977年1月10日出生。原告曹国英，女，1977年1月19日出生。委托代理人郑永锋（特别授权），山东忠旺律师事务所律师。被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司，地址：宁津县中心街295号。负责人蒙世春。委托代理人阚桂祥、刘春来，山东雁震律师事务所律师。
原告曹书真、曹国英诉被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司（以下简称：大地保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2013年6月20日向本院起诉，本院受理后依法组成合议庭，于2013年8月6日、8月12日公开开庭审理了本案。原告曹书真、曹国英的委托代理人郑永锋，被告大地保险公司的委托代理人阚桂祥、刘春来均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告曹书真、曹国英诉称，二原告之女曹甲某系宁津镇大付小学学生，在校期间由学校在被告处统一投保了大地状元乐学生意外伤害保险，在保险期间内二原告之女突发急病，在宁津县人民医院、山东省立医院、北京儿童医院住院治疗，经农村合作医疗报销后共计花去医疗费22147.76元，按保险条款约定被告应给付医疗费18432.98元，并应当承担7000元的突发急病险责任，在原告向被告理赔时被告拒付，故诉至法院，请求判令被告赔偿保险金25432.98元。
被告大地保险公司在庭审中口头辩称，根据法律和保险合同的约定，承担相应的赔偿责任，诉讼费不予承担。经审理本院认定，原告曹书真、曹国英之女曹甲某系宁津县宁津镇大付小学五年级学生，该校给曹甲某等学生投保了大地状元乐学生综合保险（包含状元乐学生幼儿意外伤害保险、附加状元乐学生幼儿住院医疗保险、附加突发急性病身故保险），保险期间自2012年9月17日0时起至2013年9月16日24时止。2012年11月8日至18日曹甲某因发热在宁津县人民医院住院治疗，花去医药费5279.84元，合作医疗已给补偿医疗费2825.67元；2012年11月18日至19日曹甲某转至山东省立医院住院治疗，花去医药费7861.10元，合作医疗已给补偿医疗费2424.05元；2012年11月21日至23日曹甲某转到北京儿童医院住院治疗，花去医药费14080.55元，合作医疗已给补偿医疗费4074.24元；2012年11月23日至25日曹甲某在宁津县人民医院住院治疗，花去医药费1813.89元，合作医疗已给补偿医疗费845.16元，2012年11月25日曹甲某因病去逝，原告住院及病逝发生在保险期限内。以上事实，由原告提交的宁津镇大付小学证明、状元乐学生综合保险投保确认书（告家长书）、宁津县人民医院、山东省立医院、北京儿童医院住院病历、住院收费专用票据、农村合作医疗补偿票据、宁津县人民医院诊断证明、曹甲某死亡及户口注销证明、患者费用明细表及被告提供的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单（保单号：＊＊＊＊0018）等证据证明，且原、被告对以上事实均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告要求被告赔偿保险金25432.98元的事实及法律依据。针对本焦点原告提供宁津镇大付小学证明、状元乐学生综合保险投保确认书（告家长书）、宁津县人民医院、山东省立医院、北京儿童医院住院病历及住院收费专用票据、北京儿童医院门诊收费票据、北京中同蓝博临床检验所检验费票据、农村合作医疗补偿票据、宁津县人民医院诊断证明、曹甲某死亡及户口注销证明、患者费用明细表。原告认为以上证据能证明原告之女曹甲某由大付小学代为在被告处投保的事实，以及曹甲某四次住院治疗后农村合作医疗未报销的数额共计为18866.26元，加上未报销的门诊单据合计22508.25元，按保险合同条款约定，5000元以内报销70%即3500元，5000元到10000元之间报销80%即4000元，10000元以上报销90%即11257.43元，以上总计是18757.43元，又因曹甲某系突发疾病死亡，应给付7000元突发疾病责任险的保险金。被告大地保险公司对曹甲某投保的事实及四次住院未报销18866.26元的事实无异议，但称应当在医疗费总额中扣除20%的非医保用药，再减去已报销的农村合作医疗，然后按照家长告知书上的保险合同条款第三条计算，对北京中同蓝博临床检验所的1800元的收费票据不同意理赔，不能证明是否为医疗费，对其他三张门诊收费单据，应当有门诊病历或医嘱佐证，否则不能证明与疾病的关系，不同意理赔。另外曹甲某患有的疾病为嗜血细胞综合症、慢性活动性EB病毒感染，支气管肺炎并伴有营养性贫血，综合来看是慢性病，并非突发急病，根据保险条款第四条规定，不应当理赔7000元。被告宁津大地提供了宁津镇大付小学的投保单、团体意外伤害保险简介及《大地附加突发急性病身故保险条款》，证明投保人是宁津县宁津镇大付小学，该小学已经阅读保险简介，应知晓突发疾病身故保险责任适用《大地附加突发急性病身故保险条款》，而根据该保险条款第五条第一项规定，投保前已患有的疾病和症状以及与此相关的疾病和症状引起的死亡不属于保险责任。原告对保险单无异议，对《大地附加突发急性病身故保险条款》有异议，认为应当以告家长书条款为准。
本院认为，原告曹书真、曹国英所在学校与被告大地保险宁津支公司之间签订的保险合同合法有效，应受法律保护。关于被告大地保险公司抗辩在医疗费总额中应扣除20%的非医保用药的主张，因其没有提供相关证据，本院不予支持；对被告抗辩的北京中同蓝博临床检验所的检验费1800元，不能证明是医疗费的主张予以支持；对于其他三张门诊收费单据，应当有门诊病历或医嘱佐证的抗辩，因三张票据系医院正式收费单据且收费日期均在住院期间，故对被告的该抗辩不予支持；综上原告未报销的住院费用加上符合约定的门诊费用共计20708.25元，按保险合同条款约定被告大地公司应赔偿的药费数额为5000元以内报销70%即3500元，5000元到10000元之间报销80%即4000元，10000元以上报销90%，即10708.25元的90%即9637.43元，以上总计是17137.43元；关于7000元的突发急性病险责任被告大地公司是否应当理赔，合同条款中并没有明确在发病多长时间内死亡属于突发急病死亡，现原告与被告对突发急病死亡这一概念的理解产生争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”据此，曹甲某的因病死亡可以认定为突发急病死亡，主张7000元突发疾病责任险的保险金应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，
判决如下：
一、被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司于判决生效后三日内给付原告曹书真、曹国英保险金24137.43元。
二、驳回原告曹书真、曹国英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费436元，工本制作复制费200元，由被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司承担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。
审 判 长 崔 晓
审 判 员 范世静
人民陪审员 刘元康
二〇一三年九月二十九日
书 记 员 徐豪杰附注：当事人向法院提出执行的期限为两年。