上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2013）静民二（商）初字第1126号上海市静安区人民法院民事判决书（2013）静民二（商）初字第1126号原告赵X，男，汉族，X年X月X日出生，住X市X区X镇X村*弄*号。原告龚X，女，汉族，X年X月X日出生，住X市X区X镇X村*弄*号。原告袁X，男，汉族，X年X月X日出生，住X市X区X镇X路*弄*号*室。原告袁XX，男，汉族，X年X月X日出生，住X市X区X路*弄*号*室。法定代理人袁X，男，汉族，X年X月X日出生，住X市X区X镇X路*弄*号*室。四原告共同委托代理人殷X，上海X律师事务所律师。被告X养老保险股份有限公司X分公司，住所地X市X区X路X号X楼。负责人周X，总经理。被告X养老保险股份有限公司，住所地X市X区X路X号X号楼X层。法定代表人杜X，董事长。两被告共同委托代理人刘X，X分公司职员。两被告共同委托代理人梅X，X分公司职员。
原告赵X、原告龚X、原告袁X、原告袁XX诉被告X养老保险股份有限公司X分公司（以下简称X保险上X分公司）、被告X养老保险股份有限公司（以下简称X保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年7月29日立案受理后，依法由
代理
审判员唐星芝适用简易程序于2013年8月19日公开开庭进行了审理，四原告共同委托代理人殷X、两被告共同委托代理人刘X、梅X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告诉称，原告赵X、龚X是被保险人赵X的父母，原告袁X是被保险人赵X的丈夫，原告袁XX是被保险人赵X的儿子。2012年4月12日，被告X保险上X分公司向被保险人赵X工作的斯凯孚X（中国）有限公司签发了包括被保险人赵X在内的《团体人身保险保险单》。2012年7月17日，被保险人赵X病故，原告即向被告X保险上X分公司申请理赔，但被告以被保险人赵X在本次投保前已患疾病导致的身故属于除外责任为由拒赔。原告遂起诉，要求判令两被告向原告赔付被保险人赵X疾病身故保险金人民币（以下币种同）839，520元，因延迟给付保险金给原告造成的利息损失（自2012年9月1日起按同期银行贷款利息计算至给付保险金之日止），并承担本案诉讼费。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、团体人身保险保险单、团体人身险投保单以及保险费缴纳凭证，证明X（中国）有限公司与被告的团体人身保险合同关系，赵X是被保险人；2、赵X2012年度的加薪通知及2012年1-7月的个人所得税完税证明，证明赵X2012年度的月薪金额；3、死亡证明、死亡推断书、遗体火化证明，证明被保险人赵X死亡的事实；4、人身险理赔收据，证明被告以被保险人赵X本次投保前已患疾病为由拒赔理赔；5、医疗险理赔通知书，证明被告于2012年曾多次对被保险人赵X的重疾就医支出予以理赔；6、2011-2013年的员工福利保险手册，证明既往症导致死亡不予理赔作为免责事由未出现在2011、2012年度的手册中；7、员工综合福利保障协议节选及情况说明，证明投保人X（中国）有限公司系X（中国）销售有限公司的股东，两者享有相同的员工福利计划，如被告不承担保险责任，应当在协议中作出特别核保；8、身份证、家属关系证明、户口登记表、结婚证、户口簿、出生医学证明及独生子女证，证明四原告是被保险人赵X的法定继承人。9、X一年期团体定期寿险条款（平保养发（2009）105号），证明保险条款的责任免除部分并无既往症导致的死亡不予给付疾病身故保险金的内容。两被告辩称，被保险人赵X在本次投保前已患有疾病，属于保险合同约定的责任免除事由，故被告不应承担保险责任。两被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对证据1-5的真实性无异议；对证据6的真实性无异议，但不认可原告的证明内容，被告与投保人之间签订的保险协议，无需经过被保险人同意才生效；对证据7的真实性无异议，但认为该协议的相对方为本案投保人的关联公司，与本案无关联性，且特别核保是保险人的权利，并非义务；对证据8-9的真实性无异议。被告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、2012年度团体人身险投保单，证明投保人在投保时并未告知被告其有员工尚在病假；2、2012年度综合福利保险责任协议，证明被告拒赔的合同依据；3、2011年度团体人身险投保单及综合福利保险责任协议，证明既往症不予理赔的约定在2011年度的保险协议中就已存在，投保人从未提出过异议。四原告对被告提供的证据发表如下质证意见：对证据1签字和盖章的真实性无异议，但投保单上的其他内容并非投保人填写；对证据2、3的真实性无异议，但不清楚既往症不予理赔的约定。原、被告提供的证据真实合法，可以证明本案的事实，本院予以确认。本院
经审理查明，四原告为被保险人赵X的法定继承人。2012年2月6日，X（中国）有限公司与被告X保险上X分公司签订《综合福利保险责任协议》，同年2月10日，X（中国）有限公司在《团体人身险投保单》上签章。2012年4月12日，被告X保险上X分公司向斯凯孚（中国）有限公司签发《团体人身保险保险单》，被保险人为包括赵X在内的193人，受益人为法定，保险期间自2012年1月1日起至2012年12月31日止，保险项目中疾病身故责任险的保险金额为36倍月薪，被保险人赵X2012年度的月薪为23，320元。《综合福利保险责任协议》规定：“被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险人按其保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”“本次投保前已患疾病及其并发症导致的疾病身故责任除外。”“本协议适用…《X一年期团体定期寿险》（平保养发（2009）105号）…条款，协议内容与条款不符的，以本协议内容为准，未尽事宜参照所附保险条款执行。”另查明，2011年12月1日，被保险人赵X被确诊为胃癌。2012年3月7日、5月15日、8月9日，被告先后三次受理了关于被保险人赵X门诊急诊以及住院医疗费用等的理赔申请，并进行了赔付。2012年7月17日，被保险人赵X死亡，《死亡推断书》上记载：“直接死亡原因：胃癌”。后原告向被告申请理赔遭拒，遂起诉。以上事实，有原、被告提供的证据及当事人陈述为证，本院予以确认。
本院认为，投保人X（中国）有限公司与被告X保险公司之间存在合法有效的团体人身保险合同关系，各方应予遵守。本案中，双方的争议焦点如下：一是《综合福利保险责任协议》中关于既往症不予理赔的约定是否有效；二是保险人签发保单前已获知被保险人患病却未进行特别核保，是否表示愿意承担一切保险责任。
一、《综合福利保险责任协议》中既往症不予理赔的约定有效。
本院认为，《综合福利保险责任协议》中关于既往症不予理赔的约定，虽未按保监会的有关规定报送审批或备案，亦改变了《X一年期团体定期寿险》条款中保险责任的范围，但是，《综合福利保险责任协议》是投保人与保险人之间的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，也不存在导致合同无效的其他情形，故《综合福利保险责任协议》中关于既往症不予理赔的约定是合法有效的。
二、保险人未进行特别核保并不表示愿意承担一切保险责任。原告认为，保险人在签发保单前已获知被保险人赵小红罹患胃癌，但未进行特别核保，应视为愿意承担一切保险责任。被告认为，特别核保是保险人为投保人提供的一项额外服务，是保险人的权利而非义务，与保险人签发保单前是否已获知被保险人患病没有直接关系。
本院认为，核保是保险合同成立前，保险人对投保申请进行审核，决定是否承保这一风险，并在接受承保风险的情况下，确定保险费率的过程。本案中，投保人X（中国）有限公司与被告X保险上X分公司于2012年2月6日就保险事宜达成一致，保险合同成立，可视为2012年度的核保工作于2012年2月6日以前已经结束。而据原告所说，保险人最早于2012年3月7日才获知被保险人赵X患病，故在保险合同成立前，并无证据显示保险人知道被保险人赵X已患病。因此，保险人亦无法进行特别核保。即使被告X保险上X分公司于2012年4月12日签发保单时，已通过理赔的相关流程获知被保险人赵X罹患胃癌，保险人也只是不能再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同，但这并不代表保险人愿意承担被保险人赵X的一切保险责任，团体人身保险的各方当事人仍应当遵守《综合福利保险责任协议》的约定。由于被保险人赵X在X（中国）有限公司2012年度投保前已罹患胃癌，根据《综合福利保险责任协议》的约定，保险人不应承担被保险人赵X的疾病身故保险责任。据此，根据《中华人民共和国合同法》第五十二条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第三款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十四条第（二）项之规定，
判决如下：原告赵X、原告龚X、原告袁X、原告袁XX的诉讼请求，不予支持。案件受理费人民币12，195元，减半收取人民币6，097.50元，由四原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理
审判员 唐星芝
二〇一三年九月十七日
书 记 员 张 怡
代理
审判员 唐星芝
二〇一三年九月二十四日
书 记 员 张 怡附：相关法律条文附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第五十二条有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十六条……前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
三、《最高人民法院关于﹤保险法﹥司法解释（二）》第十四条保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；…… 关注公众号“”