江苏���南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）宁商终字第380号上诉人（原审被告）信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市建邺区庐山路188号南京新地中心9楼。负责人朱岩芹，该分公司总经理。委托代理人李艳婷，女。委托代理人麻万鹏，江苏朗盈律师事务所律师。被上诉人（原审原告）蔡金香，男，1946年11月16日生。委托代理人阚建军，江苏维世德（南通）律师事务所律师。
上诉人信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称信泰保险江苏分公司）因与被上诉人蔡金香保险合同纠纷一案，不服南京市建邺区人民法院（2012）建商初字第301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年2月7日立案受理，并依法组成合议庭，于2013年4月2日公开开庭审理了本案。上诉人信泰保险江苏分公司的委托代理人李艳婷、麻万鹏，被上诉人蔡金香的委��代理人阚建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蔡金香一审诉称：其系南通远东钢绳有限公司（以下简称远东公司）的劳务工，2011年5月28日，该公司为全厂人员向信泰保险江苏分公司投保了团体意外伤害保险附加意外团体医疗和附加意外住院津贴团体医疗保险，合同生效日为2011年5月28日零时起、期限一年，蔡金香在信泰保险江苏分公司出具的被保险人清单的第8位、号码为130020000101637。后蔡金香因在工作时右眼飞入木屑，2011年10月3日到南通市通州区第三人民医院（以下简称通州三院），后至南通大学附属医院（以下简称通大附院）进行治疗，又转至南通市第一人民医院（以下简称南通一院）治疗，确诊为眼部有异物最终右眼摘除。2012年，蔡金香依照保险合同的约定向信泰保险江苏分公司提出理赔申请，要求信泰保险江苏分公司支付蔡金香意外伤害保险金9万元���意外医疗保险金16980元及意外住院津贴1600元（50元／天×32天=1600元）。2012年6月，信泰保险江苏分公司作出不予理赔通知书。蔡金香为此诉至法院，请求判令信泰保险江苏分公司支付保险金108580元，并由信泰保险江苏分公司承担本案诉讼费用。蔡金香一审中提交了如下证据：1、团体人身险保险单及被保险人清单一份，生效日期是2011年5月28日，蔡金香在被保人员清单的第8位，在正本上写明被保险人是119人，计算到每个人意外伤害保险30万元、意外团体医疗3万元、意外住院津贴每天50元。2、通州三院病历材料一份共三页，证明蔡金香受伤后到医院就诊，木屑飞入眼球不是立即就感受到伤害，当时诊断的结果为右角膜葡萄肿，因蔡金香认为这次是误诊，后又去了第二家医院就诊；3、通大附院病历一份，证明蔡金香在门诊看了4次，第4次的时候要求住院治疗，诊断为右眼化脓性角膜炎穿孔，原因是右眼飞入木屑后眼红、视物不清，在医院做了相关右角膜清创手术；4、南通一院病历，证明蔡金香的入院、出院诊断均为右眼角膜穿孔，就是因为木屑飞入右眼视物不见一月余，相应的临床检验的症状也是符合的，因感染严重，所以对右眼进行了摘除手术；三份病历足以说明，蔡金香的伤情是受到意外伤害所致。5、远东公司事故情况说明一份，证明蔡金香所受伤害是在工作中使用电钻不慎被不明物体击中右眼引起的。6、信泰保险江苏分公司理赔决定通知书一份，证明信泰保险江苏分公司拒赔的事实。7、医药费发票、清单，证明蔡金香受意外伤害后共花费医药费16980元，住院共计32天。信泰保险江苏分公司一审辩称：对远东公司与信泰保险江苏分公司签订的团体意外伤害保险、被保险人是蔡金香在内的全体员工的事实没有异议，但保险合同中关于意外伤害的定义很明确，蔡金香的情况不属于合同定义的意外伤害情形，不在意外伤害保险的理赔范围之内，蔡金香无法证明发生的事故是意外导致，蔡金香三次治疗结论也不能确定系意外原因导致，且蔡金香在治疗过程中对其患有葡萄肿等病史不能如实客观的陈述，由此产生的费用应当由蔡金香自行承担，无权要求信泰保险江苏分公司承担责任。蔡金香在通州三院就诊时，自称为木屑飞入右眼，但医院确诊的结论是右角膜葡萄肿，蔡金香对此没有提出异议，医院开药后回家治疗。蔡金香感觉不适，到另外一家医院，医院询问病史，蔡金香还是称右眼飞入木屑导致不适，但是医院检验结论为角膜上皮增生，下方见大片急慢性炎细胞浸润，未发现木屑等任何异物，任何一家医院都未检测出有木屑飞入右眼导致损伤结果，也没有明确指明系意外伤害造成，���此导致蔡金香右眼摘除是其自身疾病而非意外原因，不属于保险责任范围。综上，请求法院驳回蔡金香的诉讼请求。信泰保险江苏分公司一审中提交了如下证据：1、南通一院病理分析报告，证明蔡金香的病因并非意外所致。2、南通一院眼科住院病历一份，证明在询问蔡金香病史的时候，蔡金香对葡萄膜炎进行了否认。其他证据与蔡金香所举证据相同，不再提交。信泰保险江苏分公司对蔡金香提供的证据的真实性均没有异议，但认为证据2蔡金香主诉右眼有异物飞入，病历诊断为右角膜葡萄肿，并没有检查出有异物或者是有异物造成的伤害情况存在，葡萄肿并不是发生意外所致。证据3的病历诊断结果为右角膜炎，也没有得出是意外原因导致或者是有异物进入导致。证据4的病历对既往病史有描述，蔡金香否认有白内障、青光眼、葡萄肿等病史，但蔡金香第一次就诊时医院诊断是葡萄肿，说明蔡金香在就诊时对其病情有隐瞒。病理诊断对蔡金香的右眼球内容物检查，得出的结论为角膜上皮增生，下方见大片急慢性炎细胞浸润，并没有得出右眼进入异物导致伤害的结论。医疗机构作为专业治疗机构是对蔡金香诊疗过程进行详细的记录，并就病理进行了如实客观的分析，结果并没有确定其是意外原因导致，因此蔡金香的损害后果系自身疾病导致。对证据5形式上的真实性没有异议，但因为是蔡金香所在单位出具的证明，与蔡金香有利害关系，故对其证明效力不予认可。如果确实是工作中由进入木屑所致，应该报工伤，蔡金香单位就会有额外的支出，而报意外伤害则不需要这笔支出。对证据6、7的医疗费单据及总额16980元认可，但是应该扣减蔡金香自理自负的费用2609.18元、免赔额100元，两次住院天数按照第一次通大附院17天（2011年10月21日-2011年11月7日）、第二次南通一院13天（2011年11月17日-2011年11月30日），应该是30天即1500元，对保险金9万元的计算认可。蔡金香没有及时报险，在保险合同条款第5.2项保险事故通知里说明：保险事故发生后十日内通知信泰保险江苏分公司，但信泰保险江苏分公司2012年4月27日才接到理赔申请，蔡金香不及时报案导致信泰保险江苏分公司对损失程度无法确定、不能给予蔡金香合理的指导，也无法及时向相关专业机构申请鉴定，蔡金香有意隐瞒事发原因，导致的后果应该由蔡金香承担。蔡金香对信泰保险江苏分公司所提供证据的真实性没有异议，但认为不能证明信泰保险江苏分公司所要证明的目的。病理分析报告仅仅是对临床的症状进行分析，不是鉴定报告，医院只是客观记录患者到医院就诊的情况。信泰保险江苏分公司反复强调在眼球中没有发现木屑、因此认定不是意外伤害是片面的。蔡金香在受到伤害后共到三家医院诊治，期间蔡金香一直陈述的病史是在工作时木屑飞入眼中所致，蔡金香是普通的老百姓，对葡萄肿是什么意思并不知晓，在通州三院治疗后眼睛并没有得到好转，随后又到通大附院治疗，该院诊断结果否定了前面医院对右眼葡萄肿的诊断，所以蔡金香在随后治疗时陈述的都是客观事实，没有故意隐瞒既往病史，第一次就诊时蔡金香不可能预见到病情会如此严重，所以不可能向医生撒谎。此外在通大附院11月10日复诊病历当中明确写明了并没有培养出细菌，说明损害后果并非蔡金香自身疾病引起。蔡金香单位不报工伤，是因为蔡金香已经超过了60周岁，不属于劳动法调整的范围，双方是劳务关系。单位出具证明实际上对公司会造成一定的损失，因为公司也会因此成为赔款义务人，应当向蔡金香支付相应的赔偿���，且赔偿责任不因信泰保险江苏分公司向蔡金香支付保险金而得到免除或减轻，没有人愿意做出对自己不利的虚假证明，所以该证明具有证明效力。信泰保险江苏分公司拒赔的理由是损害后果系由于蔡金香自身疾病所引起，但信泰保险江苏分公司没有说明蔡金香系何种疾病引起，仅仅是主观推测。信泰保险江苏分公司提出没有及时报险以至于不能给予治疗的指导完全没有依据，依据有关规定，没有及时通知保险公司不影响保险事故的理赔、不得作为保险拒赔的理由。上述事实足以说明事故的发生属于保险合同约定的意外伤害，属于保险事故。蔡金香对住院天数按照30天计算、扣除自理自负部分2609.18元和免赔额100元予以认可。原审法院
经审理查明：2011年5月28日，远东公司与信泰保险江苏分公司签订“团体人身保险合同”，为包括蔡金香在内的119名员工向信泰保险江苏分公司投保了保险金额为每人30万元的“团体意外伤害险”、3万元的“附加意外团体医疗险”（其中特别约定：免赔额100元，100%赔付）和每天50元的“附加意外住院津贴团体医疗保险”；保险期间自2011年5月28日起，为期一年。该合同对意外伤害的定义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；附表一“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”第四级16项内容为：一目永久完全失明的（失明包括眼球缺失或摘除等），给付比例30%。蔡金香因在远东公司木盘车间工作时、使用电钻过程中，右眼意外飞入木屑，引起眼部不适，自2011年10月3日至2011年11月30日，分别到通州三院、通大附院、南通一院多次就医，最终被诊断为右眼角膜穿孔，行“右眼内容剜除＋义眼台植入”术，住院30天，共计��付医药费16980元（含自理自负部分2609.18元）。2012年4月27日，蔡金香就此向信泰保险江苏分公司提出理赔申请。2012年6月7日，信泰保险江苏分公司以“疾病出险、非保险责任内损失”为由，作出不予给付保险金的决定。蔡金香因此提起本案诉讼。原审法院认为：蔡金香、信泰保险江苏分公司对远东公司与信泰保险江苏分公司之间签订的“团体人身保险合同”、蔡金香就诊及花费的医疗费等事实均意见一致，原审法院对此予以确认。双方争议的焦点是蔡金香眼疾的发生原因是否符合保险合同约定的意外伤害。对此，原审法院认为，蔡金香因工作中发生意外引起右眼不适就医，蔡金香提交的、从初诊陈述的“右眼飞入木屑”到最终的手术结论等多次就诊病历，客观反映了蔡金香连续的治疗过程，且符合保险合同中关于意外伤害的定义即：遭受外来的���突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；蔡金香单位出具的证明能对此加以印证。信泰保险江苏分公司提出蔡金香眼疾系其自身疾病引起、非意外伤害的抗辩，但其提交的证据不能证明该观点，在本案一审审理期间信泰保险江苏分公司也未能进一步提交反驳证据，故原审法院对信泰保险江苏分公司的观点不予采信。信泰保险江苏分公司应当按“团体人身保险合同”的约定，扣除蔡金香认可的自理自负部分的医药费2609.18元及免赔额100元后，支付蔡金香相应的保险金105770.82元（其中：意外伤害保险金30万元×30%=9万元、意外医疗保险金16980元-自理自负部分2609.18元-免赔额100元=14270.82元、意外住院津贴50元／天×30天=1500元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法（2007修正）》第六十四条第��款、第一百二十八条之规定，判决：信泰保险江苏分公司于判决生效之日起十日内，支付蔡金香保险金105770.82元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法（2007修正）》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1235元，由信泰保险江苏分公司负担。蔡金香同意此款由信泰保险江苏分公司在判决生效之日起十日内，向其直接支付。蔡金香预交的受理费中剩余部分1235元，由原审法院退回。信泰保险江苏分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、蔡金香的伤害不属于保险责任范围。一审中，蔡金香并未提供充分证据证明其遭受的伤害系工作中遭受意外伤害引起。医院是治疗机构，没有义务和条件来对患者感觉不适的外来原因及真实情况进行判断，只是对患者进行科学治疗并作出诊断。蔡金香就诊的三家医院均未作出结论认为该眼疾系外来原因或疑似外来原因导致，不应仅依据蔡金香在就诊过程中对医院的主诉来判断。远东公司出具的情况说明与本案有重大利害关系，不能作为证据使用。蔡金香系其单位员工，虽然其年龄已超过60岁，但并不能否定或免除其相关义务。2、蔡金香未按保险合同约定的时间及时报险，导致信泰保险江苏分公司不能在第一时间勘查认定事故发生原因，由此导致的法律后果应由蔡金香自行承担。蔡金香及其单位在蔡金香眼球被摘除后才向信泰保险江苏分公司报险，导致信泰保险江苏分公司不能在第一时间勘查事故现场、查明事故原因。蔡金香作为被保险人对于保险合同的签订十分清楚，且远东公司此前也发生过保险事故的理赔，蔡金香及远东公司不可能不知道保险合同的存在。蔡金香未及时报险，导致信泰保险江苏分公���不能查明事故原因，且无法进行司法鉴定进行判断，主观上存在故意，应由其承担一切后果。综上，导致蔡金香眼球被摘除的原因不属于保险合同约定的保险责任范围，且蔡金香违反保险合同约定未及时报险，导致信泰保险江苏分公司不能查勘事故原因，相应后果应由蔡金香承担。请求二审法院撤销原判决，改判驳回蔡金香的一审诉讼请求，并由蔡金香承担本案一、二审诉讼费用。上诉人信泰保险江苏分公司未向本院提供新的证据。
被上诉人蔡金香答辩称：1、一审中，蔡金香提供的远东公司的情况说明及三家医院的病历，足以证明蔡金香眼睛所受伤害系工作中木屑飞入眼睛造成。2、蔡金香没有及时报险并未导致事故的原因及性质无法认定。根据保险法的规定，保险合同是投保人和保险公司的约定，蔡金香既不是投保人，也不是保险公司，在保险合同中仅是受��人，对于保险合同的约定并不明知。蔡金香虽未及时报险，但整个事件的经过和治疗过程都有书面记载，事故发生原因和性质都可以查清，不能免除信泰保险江苏分公司给付保险金的义务。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人蔡金香为支持其答辩理由，二审中提供以下证据：1、情况说明两份。证明蔡金香发生意外伤害事故的时间和经过。2、江苏省南通农场安全生产监督管理所（以下简称南通农场安监所）于2011年10月14日所作的事故调查报告一份。证明2011年9月30日，的确发生了木屑飞入蔡金香眼睛的意外伤害。二审庭审中，上诉人对被上诉人提供的证据发表如下质证意见：1、对两份情况说明的真实性、合法性、关联性均不予认可。一份情况说明是远东公司员工曹云出具的，曹云对于这一情况只是大概了解，对于���故具体发生的时间并不是很清楚。另一份远东公司出具的情况说明，该情况说明上载明的事故发生时间是2011年10月3日，而事故并不是2011年10月3日发生，说明远东公司并不了解情况。2、对于证据2事故调查报告与情况说明在时间上存在矛盾，故对其真实性不予认可。信泰保险江苏分公司调查员核实情况时并未看到过该事故调查报告。该报告的出具时间是2011年10月14日，距事故发生时间不长，当时蔡金香还没有做右眼摘除手术，但报告中却载明右眼严重伤害，与当时的客观情况不符。本院在审理本案过程中，依职权分别到江苏省人民医院、南通农场安监所进行了调查。1、江苏省人民医院眼科副主任医师叶辉陈述：患有葡萄肿一般不会有异物感，飞入异物后会引起眼部的不适、异物感。如果患有葡萄肿说明眼睛本身不太健康，飞入异物后很容易导致感染、溃疡、穿孔��在眼睛进入异物的情况下，如果异物未打破眼球，一般不会短期内穿孔，但异物进入眼睛，造成溃疡的可能性大一些，一直溃疡治愈不了，就会造成角膜穿孔。如果有葡萄肿的情况下，飞入异物，会造成反复溃疡、发炎，造成角膜穿孔。本案中病理诊断角膜上皮增生，下方见大片急、慢性炎细胞浸润，从病理诊断单上看，是对角膜的病理诊断，是角膜的炎症反应，异物进入、葡萄肿都可能引起炎症性质的反应。2、南通农场安监所黄伟聪所长陈述：2011年10月14日的事故调查报告是由南通农场安监所出具的。2011年10月6日，其接到远东公司安全员的报告，称该公司发生了一起事故。10月7日，其到事故现场查看，并对远东公司相关作了调查，了解了事故发生的经过，并于2011年10月14日出具了事故调查报告。当时因蔡金香的眼睛已模糊看不清，所以报告中载明造成严重伤害。对本院上述调查笔录，上诉人信泰保险江苏分公司发表质证意见认为：对第1份向江苏省人民医院的调查笔录的真实性没有异议，该专家意见很清楚，在蔡金香没有相关证据证明的情况下，其眼睛伤害并非异物飞入造成。对第2份向南通农场安监所的调查笔录的真实性、合法性予以认可。笔录反映远东公司于2011年10月6日向南通安监所报告了事故的发生情况，该所工作人员黄伟聪于2011年10月7日到远东公司核查情况。可见远东公司对于事故发生时间是清楚的，其故意不报险导致信泰保险江苏分公司无法查明事故原因。黄伟聪陈述其在2011年10月7日检查时得知蔡金香眼睛看不见，但其未向蔡金香核实病情及伤害后果，而是向员工询问情况，且未做笔录，故对于南通农场安监所据此出具的事故调查报告不予认可。被上诉人蔡金香发表质证意见认为：对第1份向江苏省人民��院的调查笔录的真实性合法性予以认可。该专家意见明确了异物飞入眼睛造成溃疡的可能性大，而且是短期内造成，符合蔡金香的病情。蔡金香经过一段时间的治疗，还是造成了溃疡和穿孔。对第2份向南通安监所的调查笔录的真实性、合法性均无异议，该证据进一步证实了蔡金香发生事故的具体时间和经过，且能够证实南通安监所出具的事故调查报告是经过实际调查和核实后作出的，事故调查报告是真实合法的，足以证明蔡金香诉称的事故发生的时间和经过。本院认证意见：蔡金香提供的事故情况说明及南通安监所的事故调查报告，能够印证案涉事故发生的事实，本院对上述证据的真实性予以确认。对本院向江苏省人民医院及南通安监所的调查笔录，双方当事人对其真实性均无异议，本院依法予以确认。本院审理查明：原审法院查明的事实属实，本院予以确��。另查明：2011年10月3日，蔡金香在通州三院就诊时主诉：右眼红、异物感3天。2011年10月12日，蔡金香在通大附院就诊时主诉：右眼红、有外伤史、没有眼病。通大附院的出院记录记载入院时情况为：右眼溅入木屑后红、视物不清19天。南通一院的出院记录记载：患者因“右眼飞入木屑后视物不见1月余”入院。2012年4月8日，远东公司出具事故情况说明，证明蔡金香系在公司木盘车间工作时，在使用电钻过程中不慎被不明物体击中右眼。2011年10月14日，南通农场安监所出具事故调查报告，载明：经其调查，2011年9月30日上午，蔡金香在木工车间使用电钻时不慎被木屑飞入右眼，致右眼轻微受伤，本人因为马虎，在工作中没有进行必要的安全防护，造成右眼严重伤害。再查明：案涉保险合同中的信泰团体意外伤害保险条款第5.2条“保险事故通知”载明：投保人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知本公司。投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽投保人或受益人未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。关于案涉事故的发生时间，蔡金香的代理人阚建军陈述：因从事故发生到一审起诉时已事隔近两年的时间，蔡金香本人对事故时间的记忆不准确，只记得大概是9月底10月初，因此在一审起诉状中载明了事故发生时间为2011年9月底。后来由于远东公司出具的证明时间是2011年10月3日，作为专业律师，从重证据的角度，认为事故应当是10月3日发生的，但经过进一步的了解和证实，事故的确是2011���9月30日发生的。上述事实，有蔡金香提供的通州三院门诊病历、通大附院门诊病历及出院记录、南通一院门诊病历及出院记录、远东公司情况说明、事故调查报告、保险合同、本院调查笔录、当事人陈述等证据予以证实，本院予以认定。经当事人确认，二审归纳争议焦点为：1、蔡金香向信泰保险江苏分公司申请理赔的事项是否属于保险责任范围，具体为蔡金香眼睛受损是否是木屑飞入所致；2、蔡金香未及时向信泰保险江苏分公司报险的后果及法律责任。
本院认为：信泰保险江苏分公司与远东公司之间的保险合同合法有效，蔡金香作为被保险人，有权依照合同约定向信泰保险江苏分公司请求给付保险金。关于本案第一个争议焦点，
本院认为，从蔡金香第一次在通州三院就医时陈述右眼有异物感、到其第二次、第三次在通大附院、南通一院就医时陈述有外伤史���右眼溅入木屑等的过程来看，蔡金香就诊时的陈述前后一致，与其主张的木屑飞入眼睛的情形相符。虽然蔡金香第一次就诊的通州三院门诊诊断中含有右眼角膜葡萄肿的诊断，但并不能以此排除蔡金香右眼遭受意外伤害。结合南通农场安监所的事故调查报告及远东公司出具的证明，可以证实蔡金香在工作中遭受了外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。信泰保险江苏分公司虽在诉讼中主张蔡金香眼睛所受到的伤害系其自身疾病引起，但其提供的证据并不足以证明其主张。因此，蔡金香向信泰保险江苏分公司申请理赔的事项应属于案涉保险合同约定的保险责任范围，上诉人信泰保险江苏分公司的该项上诉理由不能成立。关于第二个争议焦点，
本院认为，根据保险法规定及案涉保险合同的约定，投保人、被保险人或者受益人因故意或者重大过失未及时通知保险事故的发生，并且致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。蔡金香虽在保险事故发生后未及时报险，但事故发生原因、性质能够查明，且其就医的过程完整、诊断明确，提供的证据能够证明所发生的医疗费用数额，双方对费用数额也一致确认，并不影响对保险事故的性质、原因及损失程度的确定，故信泰保险江苏分公司以此为由，拒绝承担给付保险金责任缺乏事实和法律依据。综上，上诉人信泰保险江苏分公司的上诉请求因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理结果并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费2415元，由信泰保险江苏分公司负担。本判决为终审判决。（此页无正文）
审 判 长 荣 艳
代理
审判员 张 静
代理
审判员 李 剑
二〇一三年五月三日
书 记 员 沈 林速 录 员 朱秋萍