杭州市下城区人民法院民 事 判 决 书（2012）杭下民初字第1618号
原告：赵金花。
原告：林玉芳。
原告：林永芳。
原告：林红芳。四原告共同
委托代理人：周良。
被告：中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司。
法定代表人：赵波。
委托代理人：吕伟、蒙继斌。
原告赵金花、林玉芳、林永芳、林红芳为与被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一案，于2012年9月25日向本院提起诉讼。本院受理后，依法由
审判员叶东晓独任审判，于2012年11月5日公开开庭进行了审理。原告赵金花、林永芳及四原告共同委托代理人周良，被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司委托代理人吕伟、蒙继斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵金花、林玉芳、林永芳、林红芳起诉称，被保险人林金良系浙江省临安市高虹镇大山村林家塘3组农民。2010年8月30日，林金良以安信168卡的方式向被告投保了一份人身意外伤害保险。保险合同约定：自2010年8月30日零时至2011年8月29日二十四时止，被保险人如发生意外伤害，医疗费可在10000元范围内获赔，意外伤害致意外身故可获赔50000元。此保险卡说明内容第8条规定：本卡适用条款《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》、《福佑专家交通工具团体意外伤害保险》。2011年5月8日下午2点多，林金良去山上挖洋毛笋，由于山高路陡，不慎失足摔倒在石头台阶上，不巧左颞骨撞在石头台阶的棱角上当场昏厥过去。十多分钟后被同样去挖笋的同村村民林校生发现，立即叫人急送到临安人民医院抢救，经CT检查为左侧颞骨骨折、脑疝、蛛网膜下腔出血等，尽管医生全力抢救，花费了2538.27元医疗费，终因伤势过重，于当晚11：00多死亡。原告赵金花系被保险人妻子，原告林玉芳、林永芳、林红芳系被保险人子女，由于被保险人未指定受益人，因此四原告均属于本案受益人。被保险人意外伤害事故发生后，原告多次向被告索赔，被告曾派员去被保险人村庄及事发现场做过调查。对于该起事实清楚、证据确凿的人身意外伤害（意外身故）案件，被告却于2012年7月27日作出不予理赔的决定。此决定严重侵犯了原告的合法权益，现依法提起诉讼，望判如所请。诉讼请求：1.判令被告赔偿原告被保险人意外伤害医疗费2538.27元；2.判令被告赔偿原告被保险人意外伤害（意外身故）保险金50000元；3.本案诉讼费用由被告承担。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：1.安信168卡，2.保单，3.福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款、福佑专家交通工具团体意外伤害保险责任条款，证据1-3，欲证明被保险人林金良投保事实及其该享受保障的依据。4.事发现场照片，5.目击者林校生证言，6.医院急症治疗及住院发票，7.被保险人妻子赵金花证言，8.临安人民医院医生证言，9.病历及出院记录，证据4-9，欲证明被保险人受伤及治疗的经过，证明受伤与死亡的因果关系。10.高虹镇大山村村委证明，11.临安人民医院出具的死亡证明、临安殡仪馆出具的火化证明，12.临安公安局出具的死亡证明，证据10-12，欲证明被保险人确因意外伤害导致死亡。13.高虹镇村委出具受益人证明，14.临安市公安局横畈派出所出具的法定第一顺序受益人关系证明，证据13-14，欲共同证明原告均属于受益人。15.不予理赔决定书，欲证明本案纠纷形成的原因。
被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司答辩称，一、被告认为林金良的死亡原因是脑血管疾病，不属于保险合同约定的人身意外伤害保险的赔付范围，保险人依法不承担赔付保险金的责任。意外伤害的定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人的身体遭受伤害的客观事件。但被保险人属于因脑血管疾病导致意识不清后倒地，经抢救无效死亡，是因被保险人疾病所致，不属于保险范围，不承担保险责任。
二、原告没有提供充分的证据证明被保险人属于意外身故，且很快进行火化，没有进行尸检，不排除灭失证据的可能性，根据证据规则应由原告承担举证不能的不利后果。被保险人于2011年5月8日进行急救，并于5月9日死亡，却在当天进行火化，且原告在5月13日才向保险公司报案。因尸检是判断死亡原因的有效手段，而不能进行尸检是由于原告匆忙将尸体火化所致，故不排除故意灭失证据的可能性，根据证据规则应由原告承担举证不能的不利后果。被告为支持其答辩理由，向本院提交了如下证据：1.临安人民医院急诊科抢救病人的登记本，欲证明被保险人的初诊情况。2.临安人民医院的诊疗大病历，欲证明被保险人诊疗过程和诊疗情况，对死亡原因的诊断。3.被保险人死亡医学证明，欲证明被保险人的死亡原因是脑疝、蛛网膜下腔出血。4.报案记录，欲证明原告的报案时间和报案内容，原告是先火化再报案的。上述证据经双方当事人庭审质证，本院作如下认证：原告提交的十五组证据，被告对证据1、2、3、6、9、12、13、14、15的三性均无异议。对证据4的真实性及关联性有异议，不能证明被保险人系在此处摔倒。证据5对林校生的证言有异议，证人应出庭作证，且笔录调查人只有周良一人不符合法律规定。对证据7的证言有异议，赵金花是被保险人妻子，与本案有利害关系，证明效力较低，且其不是目击者。对证据8有异议，系医生的证言，证人应当出庭作证，且笔录调查人只有周良一人，不符合法律规定，该医生也不是被保险人的主治医生，对其真实性和客观性都有异议。对证据10的真实性没有异议，但对其证明对象及其死因的描述有异议，村委会无权证明被保险人的死因。对证据11火化证明的对象和内容有异议，所描述的是意外死亡，意外死亡包括疾病导致的意外死亡和事故导致的意外死亡，殡仪馆的火化证明不能说明死亡原因。本院对证据1、2、3、6、9、12、13、14、15的效力均予以确认。证据4系原告自己拍摄的照片，无法核实是否为被保险人的摔伤地点，但对被保险人死亡前在山上摔倒的事实因被告不持异议，故予以确认。证据5系证人证言，因证人未出庭作证，其证据形式不符合证据规则的规定，故对其证据效力不予确认。证据7系原告赵金花的陈述，证据形式不符合法律规定，对其证据效力不予确认。证据8系证人证言，认证意见同证据5。证据10、11、12的真实性予以确认，该三组证据与本案事实存在关联，故对其证据效力予以确认。被告提交的四组证据，原告对证据1，三性没有异议。对证据2，三性没有异议，上面记载是摔倒后突发意识不清，恰恰证明被保险人的死亡原因。证据3的三性没有异议。对证据4的三性没有异议，被保险人买保险的事原告及家人并不知情，且原告的家离临安很远，也不懂法律程序才导致报案较晚。
本院认为该四组证据与本案具有关联，故对其证据效力均予以确认。根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院确认如下案件事实：2010年8月30日，被保险人林金良以安信168卡的方式向被告投保一份人身意外伤害保险。保险合同约定：保险期限365天，自2010年8月30日零时至2011年8月29日二十四时止，保费168元。保险责任范围为交通工具意外伤害（民航飞机、火车、轮船、营业汽车、自驾车意外伤害）、意外伤害（意外身故、意外残疾、意外伤害医疗）。其中意外伤害医疗费保额10000元（免赔额100元100%赔付），意外伤害（意外身故）保额为50000元。被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的，被告按保险单上所载的发生该类意外伤害事故所对应的保险金额给付意外身故保险金。此保险卡适用条款为《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》、《福佑专家交通工具团体意外伤害保险》。投保后林金良已支付保费168元。2011年5月8日下午，林金良去山上挖笋时摔倒，被同村村民发现后，急送至临安市人民医院抢救，经抢救无效于2011年5月9日死亡。死亡原因：脑出血、脑疝。2011年5月8日CT诊断报告显示：广泛蛛网膜下腔出血、双侧颞顶部硬膜下血肿、左侧颞骨骨折考虑、左侧颞顶部头皮血肿。病程记录中鉴别诊断：1.首先需要排除外伤性出血：一般有明确头部外伤史，结合头颅CT脑挫伤和脑出血特征性改变，可以确诊，目前患者蛛网膜下腔出血为主，伴有少量硬膜下血肿，颅骨骨折考虑，故考虑患者出血后昏倒头部着地所致。目前出血原因考虑血管瘤、血管畸形，需DSA才能明确。2.脑栓塞：以青壮年多见，常有风心病等心脏病史，头颅CT示脑内低密度灶，患者既往体健，CT不支持、不考虑；3.脑炎：患者常有上呼吸道卡他症状，发热、头痛等，有脑膜刺激征阳性，头颅CT有或没有低密度灶，血及脑脊液病毒及免疫学检查可明确，患者也不支持。被保险人治疗期间自负部分医疗费为2623.05元。2012年5月13日，被告接到原告的报案电话。2012年7月27日被告就原告的理赔申请作出《理赔决定通知书》，认为被保险人本次事故非意外导致，不属于保险责任范围内，故不予给付保险金。原告为此诉至本院。另查明，原告赵金花系被保险人妻子，原告林玉芳、林永芳、林红芳系被保险人子女，被保险人未指定受益人。
本院认为，被保险人林金良以安信168卡的方式向被告投保人身意外伤害保险，该保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，故合法有效。本案双方的争议焦点是：被保险人林金良是否系意外伤害事故导致死亡，被告是否应向原告支付合同约定的保险金原、被告均无异议的事实是被保险人林金良死亡前曾摔倒，死亡原因是脑出血、脑疝。至于林金良系因疾病摔倒后死亡还是因摔伤后死亡，因林金良未作尸检，原、被告所提交的证据均无法加以明确说明。虽然在医院的病程记录中有“考虑患者出血后昏倒头部着地所致”的记载，但也未予确诊或明确林金良的死亡系疾病所致而与摔倒不存在因果关系，对于是否存在可能导致脑出血的血管瘤、血管畸形等原因也未进一步查明。因此，在难以查清被保险人是因摔伤死亡还是脑血管疾病死亡的前提下，其意外摔倒并最终死亡的事实，应属于客观上不可预见、主观上也并不期待的侵害其生命和健康的情况，对于投保人及其家人都应当是个意外的不幸，属于法律上的意外伤害事故范畴。故被告应按保险合同约定向被保险人的受益人即四原告支付保险金。其中医疗费扣除免赔额后为2523.05元，身故保险金为50000元，两项合计52523.05元。原告计算的医疗费有误，本院予以纠正。被告称原告在将尸体火化后再报案，存在故意灭失证据的可能，缺乏相应证据佐证。综上，原告的诉讼请求具有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，
判决如下：
一、被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内向原告赵金花、林玉芳、林永芳、林红芳支付医疗费2523.05元；
二、被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内向原告赵金花、林玉芳、林永芳、林红芳支付保险金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1113元，减半收取556.5元，由被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司负担（于本判决生效之日起十日内履行完毕）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1113元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968）。
审判员 叶东晓
二〇一二年十二月二十四日
书记员 罗 巍