杭州市西湖区人民法院民 事 判 决 书（2011）杭西民初字第785号
原告：沈文俊。
委托代理人：王自雷。
原告：沈文玉。
原告：沈文珍。原告沈文玉、沈文珍共同
委托代理人：沈文俊，身份同上。
原告：沈文华。
被告：浙江省立同德医院。
法定代表人：柴可群。
委托代理人：赵丽华。
委托代理人：张丽娟。
原告沈文俊诉被告浙江省立同德医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2011年3月31日受理后，依法由
审判员饶端洁独任审判。后本院通知沈文玉、沈文珍、沈文华作为本案原告参加诉讼。经双方申请，本院委托浙江省医学会对本案进行医疗损害鉴定。本案于2012年1月9日第一次公开开庭进行了审理，原告沈文玉、沈文珍及原告沈文俊的委托代理人王自雷、被告的委托代理人赵丽华到庭参加诉讼。后原告申请对浙江省医学会进行书面质询，浙江省医学会予以书面答复后，本案于2012年9月14日再次公开开庭进行了审理。原告沈文俊及其委托代理人王自雷、沈文珍、被告的委托代理人赵丽华到庭参加诉讼。后本案转为普通程序，于2012年11月5日第三次公开开庭进行了审理。原告沈文华经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告沈文俊、沈文珍、沈文玉共同诉称：2010年l月2日，原告父亲孙森法因“解鲜血便l4小时”入住被告处接受治疗。2010年1月5日，被告对原告父亲孙森法施行结肠切除术，术后病理切片诊断为结肠癌。2010年1月19日，孙森法手术切口缝合处发生开裂并伴持续高烧、排尿困难，至2010年l月21日，孙森法出现肾功能衰竭，钠储留重、伤口不愈合、感染控制不佳。随后，被告虽然对孙森法进行血液透析，但病情仍未好转。故孙森法于2010年l月27日出院。2010年1月31日至2月12日，原告父亲孙森法因“结肠癌术后，肾功能衰竭”入住中国人民解放军第一一七医院接受住院治疗。2010年2月15日，孙森法经邵逸夫医院检验，血肌肝为国际单位957。2010年2月16日至4月12日，孙森法因“结肠癌术后，肺部感染，肾功能衰竭，腹部术区切口感染等”再次入住中国人民解放军一一七医院接受住院治疗。孙森法在入住被告处治疗前，有肾功能不全史。在被告处接受结肠切除术前，经检验血肌酣为国际单位512。孙森法在三次住院治疗后，一直在被告处进行门诊血液透析，在其死亡前一天即2010年6月16日，仍在被告处接受血液透析治疗。孙森法共住院92天，花去医疗费255588.34元。原告认为，被告在对孙森法施行结肠切除术前应进行血液透析，积极治疗肾功能不全及相关并发症，使其更好的耐受手术，而且最后一次血液透析应尽量接近手术时间（有结肠癌急诊手术前，未能进行血液透析处理，术后虽积极进行血液透析，病人仍因肾功能衰竭死亡的病例研究为证）。相反，被告只在孙森法术后出现肾功能衰竭时，才予以血液透析，严重违反手术操作规程。术前透析是手段，是让病人的身体更好的耐受手术，而术后透析是目的，是为了维系生命，其无法控制病人因肾功能衰竭死亡事实。故原告请求判令：1.被告赔偿原告各项损失180633.34元（医药费255588.34元、住院伙食补助费1380元、住院护理费7820元、死亡赔偿金123055元、丧葬费13740元，共计401583.34元中的40%即160633.34元，及精神损害抚慰金20000元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。
被告辩称：1、被告对孙森法的诊断是正确的。孙森法有消化道出血、重度贫血、肾功能不全。被告给予止血、补血输液对诊处理。入院后经进一步检查，考虑“下消化道出血、失血性休克、冠心病、肾功能不全”，于1月5日行剖腹探查术，术中切除右半结肠。1月18日予拆除普通缝线。1月19日晚切口处出血约200ml，探查缝合切口。1月27日患者出院。出院后患者因结肠癌术后肾功能衰竭、上消化道出血重度贫血、化脓性骨关节炎，在其他医院行抗炎、补液、血液透析等治疗。6月17日患者在家中死亡。被告的诊断是正确的，患者有明确下消化道活动性出血合并肠梗阻、回盲部肿块，保守治疗无效，行剖腹探查术有绝对适应症，手术操作未见违规行为。被告术前已请肾内科会诊，患者虽存在右肾功能不全，但根据当时的病情、检查资料，无透析指征。被告分析认为本例术前无须进行血液透析治疗，术后肾功能不全与术前未行血液透析无因果关系，患者术后二周肾功能不全加重后开始血液透析治疗，被告的处理符合诊疗常规。患者术后切口裂开，仅皮下，非全层，系患者是自身基础条件差所致。2、切口裂开出血的内容在术前告知中都已经明确，原告对此是知情的。3、手术前患者虽然有血肌酐超过正常，被告对此十分关注，专门请了肾内科专家会诊，专家的意见认为没有透析的指征。原告主张的术前需要透析不符合诊疗规范。对疾病的治疗医务人员遵循的是诊疗规范，而不是患方的要求。4、原告认为的医生没有及时予以处理问题，不符合客观事实，被告给予的诊断、治疗、抢救等所有措施都是及时的。5、死亡的后果是因为患者严重的自身疾病即结肠癌、肾功能衰竭等造成，与治疗行为之间没有相关性。综上，被告不存在医疗过错，医学会的鉴定对此也予以了确认。原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。三原告就其主张向本院提供以下证据材料：1．浙江省立同德医院出院记录1页、手术记录单1页、报告单1组、医疗保险门诊病历1本、中国人民解放军第一一七医院住院病历1份、邵逸夫医院检验报告单1组，用以证明孙森法在被告处就诊，被告对孙森法实施结肠切除术前未进行血液透析（术前血肌酐为512，存在肾功能不全），孙森法术后导致肾功能衰竭（尿毒症），孙森法在住院期间已经发生感染，金黄色球菌感染是典型的医院感染；2．死亡医学证明书1份、死亡证明1份，用以证明孙森法因尿毒症于2010年6月17日死亡的事实，其6月16日仍在被告处进行血液透析；3．医疗费发票1组、医保结算单及费用清单1组，用以证明孙森法因治疗尿毒症及结肠癌共支付医疗费255588.34元；4．老年消化系癌合并重要脏器功能不全的围手术期处理论文2篇，用以证明有病例证实肾功能不全的结肠癌病人术前应进行血液透析，否则必然造成病人因肾功能衰竭死亡。上述证据经质证，被告对证据1的真实性无异议。对证据2没有异议。对证据3的真实性无异议，但认为这是治疗患者本身疾病所需的费用，并非医疗过错造成的，与被告无关。对证据4有异议，是网络打印件，而且论文是个人观点，不具有权威性。被告就其主张共同向本院提供病历材料1组，用以证明诊疗过程。经质证，三原告对该证据的真实性无异议，但出院小结中术前血肌酐与化验单不符，应该是512、不是450，2-12、2-15化验单中有血肌酐的数值，病历中未记录发高烧、拆线后出血的内容，被告提供的病历不全。本院对原、被告提供的上述证据认证如下：原告提供的证据1至3，本院予以确认。证据4于本案缺乏关联性，本院不予确认。被告提供的证据1系原件，本院予以确认。根据双方的申请，本院委托浙江省医学会对本案进行医疗损害鉴定，浙江省医学会出具浙江医鉴（2011）75号《医疗损害鉴定书》。后三原告就该《医疗损害鉴定书》对浙江省医学会进行书面质询，浙江省医学会出具《答复函》。经质证，三原告对《医疗损害鉴定书》的真实性有异议，认为该鉴定书回避了院内感染的事实，该鉴定书仅陈述结肠癌手术是否成功，未提及是否是该手术造成了孙森法的肾功能衰竭；对《答复函》的合法性、关联性无异议，对内容的真实性有异议，未明确导致感染的原因，仅模糊表述为“患者膝关节感染可能系院内感染”，该《答复函》证明了孙森法是因被告的原因导致了感染最终导致死亡，与被告有直接的关系，术后感染问题确实难以完全避免，但对感染导致的死亡，医院应当承担责任。被告对《医疗损害鉴定书》和《答复函》均无异议。
本院认为，三原告对上述两份证据虽有异议，但未能提供反证予以推翻，故本院对《医疗损害鉴定书》和《答复函》均予以确认。本院根据各方当事人的陈述以及本院确认的有效证据，认定下列事实：四原告均系孙森法的子女。2010年1月2日，孙森法因“解鲜血便14小时”入住被告处治疗。入院检查：体温36”C，脉搏79次／分，呼吸19次／分，血压173／86mmHg，一般情况差，轮椅推入病房，消瘦貌，面色、口唇苍白明显，睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹平软，右中腹见陈旧性手术疤痕，未及包块，无压痛，移动性浊音（-），双下肢轻度水肿，直肠指检未见明显包块，指套见褐色血液。初步诊断：消化道出血、重度贫血、肾功能不全。被告给予止血、补血输液等对症处理。1月3日下午患者解血水样便约200ml，急查血常规示：白细胞7.3×109／L，中性92.6%，血红蛋白72g／L，经会诊转入肿瘤外科治疗。CT检查示：双肾多发囊肿考虑；肠管多发液平，肠梗阻考虑，腹腔积液；回盲部局部肠管增厚，建议增强扫描。考虑下消化道出血、失血性休克、冠心病、肾功能不全，被告于1月5日行剖腹探查术。术中见腹腔中等量腹水，自回盲部始结肠均有扩张，外观色蓝，回肠无扩张，回盲部有一肿块，约5×5cm大小，侵犯浆膜层，未侵及周围脏器，予行右半结肠切除，术后送ICU监护治疗。术后病理诊断：结肠管状绒毛状腺瘤癌变。患者l月11日转回普通病房继续治疗。1月18日予拆除普通缝线，保留减张缝线。1月19日晚上患者切口处出血约200ml，探查切口，见切口下方白线完整，无明显裂开，切口渗血明显，无明显血管活动性出血，予以缝合切口。1月27日患者出院，出院诊断：结肠癌，恶液质，慢性肾功能衰竭，高血压病，痛风。被告嘱继续治疗。2010年1月31患者因“结肠癌术后、肾功能衰竭、上消化道出血，重度贫血、化脓性骨关节炎”入住中国人民解放军第一-七医院治疗。因患者出现呕血，胃镜检查示糜烂性食管炎伴出血，胃黏膜贫血症。经对症治疗后患者于2月12日出院。2月26日患者再次入住中国人民解放军第一一七医院治疗，该院给予抗炎、补液、血液透析等对症支持治疗。4月12日患者出院，出院建议每周2-3次血透维持治疗。6月17日患者在家中死亡。2011年3月31日，原告诉至本院，请求判如所请。在审理中，本院委托浙江省医学会对本案进行医疗损害鉴定，浙江省医学会出具浙江医鉴（2011）75号《医疗损害鉴定书》，分析意见为：本例医方诊断正确，患者有明确下消化道活动性出血合并肠梗阻、回盲部肿块，保守治疗无效，行剖腹探查术有绝对适应症，手术操作未见违规行为。医方术前已请肾内科会诊，患者虽存在右肾功能不全，但根据当时的病情、检查资料，无透析指征。分析认为本例术前无需进行血液透析治疗，术后肾功能不全与术前未行血液透析无因果关系，患者术后二周肾功能不全加重后开始行血液透析治疗，医方处理符合诊疗常规。患者术后切口裂开，仅皮下，非全层，系患者自身基础条件差所致。由于未作尸检，患者确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料，分析认为本例患者术后五个月死亡与其基础疾病（结肠癌、肾功能衰竭等）有关，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定结论为：被告对患者孙森法的诊治过程中不存在医疗过错。针对原告的书面质询，出具《答复函》，答复如下：
一、关于患者由一个肾功能不全患者辩称肾功能衰竭的主要原因问题。患者肾功能不全演变成肾功能衰竭系其急性消化道出血、剖腹探查手术及术后感染等综合因素造成。
二、关于术后感染的问题。下消化道出血行剖腹探查手术，术后感染属于该类手术常见的并发症，临床难以完全避免。且患者是一个肾功能不全的患者，院内感染在肾功能不全的机体合并感染的情况下发生的概率也远远高于正常人。患者膝关节感染可能系院内感染，感染和肾功能不全、肾功能衰竭是互为因果关系的。
三、本例患者术前是否需要透析的问题。本例医方术前已请肾内科会诊，患者虽存在右肾功能不全，但根据当时的病情、检查资料，无透析指征。专家组认为本例术前无需进行血液透析治疗，术后肾功能不全与术前未行血液透析无因果关系。
本院认为：本案被告对孙森法的诊疗行为发生于《侵权责任法》实施之前，应适用当时的法律规定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八条的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。经浙江省医学会鉴定，被告的诊疗行为不存在过错。原告对该鉴定意见虽有异议，但未能提供反证予以推翻，故该鉴定意见具有证明力。原告的诉讼请求缺乏依据，本院不予支持。原告沈文华经本院传票传唤未到庭参加诉讼，不影响本案审理。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八条之规定，
判决如下：驳回沈文俊、沈文玉、沈文珍、沈文华的诉讼请求。案件受理费1303元，由沈文俊、沈文珍、沈文玉负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。
审 判 长 饶端洁
人民陪审员 范皖生
人民陪审员 王亚然
二〇一二年十二月十七日
书 记 员 任 波 更多数据：