河北省邯郸市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）邯市民三终字第244号上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司，住所地：邯郸市丛台区丛台路201号仁达房地产四楼。负责人张敬振，该公司经理。委托代理人赵智安，河北群星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）曹星辉。委托代理人马振江，1961年9月21日生，汉族。
上诉人中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称健康保险邯郸支公司）诉被上诉人曹星辉保险合同纠纷一案，不服邯郸市丛台区人民法院（2012）丛民初字第1276号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审查明，2011年4月25日，原告曹星辉向被告健康保险公司购买年年无忧白金卡一份，保险卡号为NT00×××42，保费100元，被保险人为原告曹星辉，保险期间自2011年4月25日零时至2012年4月24日二十四时止，保险责任为意外身故、伤残、烧伤保险金额50000元；意外医疗保险（0免赔，80%报销）保险金额20000元；意外住院津贴（单位：天，免赔3天，最多30天）保险金额50元／天。该卡于当日激活，保险合同成立。该卡说明第2项注明“本卡具体保险责任适用条款为《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》、《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》和《中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》。”其中，《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》关于意外伤害医疗保险金，有如下规定：“被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用，本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金”。另外该合同中注明“本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分”，而短期医疗保险基本条款第1.3项规定“保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比例进行给付的，属于费用型医疗保险。对于费用型医疗保险，如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得部分补偿，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金”。《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》中关于伤残保险金有如下规定：“伤残保险金是被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”（见附表一）中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如180天内治疗仍未结束的，本公司将按自事故之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。被保险人因遭受同一意外伤害事故导致附表一中一项以上伤残时，本公司给付各项意外伤残保险金之和；若不同伤残项目属于同一肢时，仅给付一项意外伤残保险金；若伤残项目所属伤残等级不同时，仅给付一项较严重项目的意外伤残保险金”。《残疾程度与给付比例表》规定的伤残等级为七级，共有三十四个项目，所对应的损失情况基本为四肢、五官的缺损。2011年6月13日16时40分许，崔保林驾驶鲁P×××××号三轮汽车沿215省道自北向南行驶至24公里＋100米路段时，将同向行驶横过公路骑电动自行车的原告曹星辉撞伤，造成原告曹星辉受伤，车辆损坏的交通事故。该事故经大名县公安交通警察大队做出事故认定书，认定崔保林负此事故的主要责任，原告曹星辉负此事故的次要责任。事故发生后，原告被送往大名县人民医院住院治疗，花去医疗费42345.8元，后遵医嘱于2011年7月1日转入邯郸市中心医院住院治疗，花去医疗费43809.9元。因交通事故曹星辉于2011年7月19日以崔保林、渤海财产保险股份有限公司聊城中心支公司为被告向大名县人民法院提起诉讼。该院在审理过程中依法委托邯郸物证司法鉴定中心对原告曹星辉的伤残程度进行鉴定。2011年9月13日经邯郸物证司法鉴定中心出具邯物司鉴字（2011）法医第813号鉴定意见书认定：曹星辉左踝关节功能大部分丧失（一肢10%以上）左足趾功能丧失50以上（双足25%），左膝关节功能障碍，功能丧失50%（一肢10%以上），伤残等级为拾级三处。2011年11月29日，大名县人民法院作出（2011）大民初字第1018号民事判决，判令渤海财产保险股份有限公司聊城中心支公司赔偿曹星辉医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、车辆损失费、精神抚慰金等各项损失共计122000元；崔保林赔偿曹星辉各项损失808元。该判决现已生效。另查明，被告健康保险公司已支付原告曹星辉意外住院津贴1500元。原审认为，原告向被告购买年年无忧白金卡投保意外伤害保险，该保险合同是双方真实意思表示，合法有效。原告在保险期间发生保险事故，被告应依据保险合同约定给付原告意外伤残保险金、意外医疗保险金以及意外住院津贴。被告关于“保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金”的抗辩理由，不予支持。关于意外伤残保险金，被告应当按照该残疾等级对应的给付比例20%，即50000元＊20%＝10000元给付保险金。关于意外医疗保险金，大名县法院（2011）大民初字第1018号民事判决已经确认，此事故原告共花费医药费86155.70元，按照保险合同约定，被告应当给付86155.70元＊80%＝68924.56元，但不应超过20000元最高限额。遂判决：
一、限被告健康保险邯郸支公司于本判决生效之日起十日内给付原告曹星辉意外伤残保险金、意外医疗保险金等共计30000元；
二、驳回原告曹星辉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告曹星辉负担1610元，被告健康保险邯郸支公司负担690元。
上诉人健康保险邯郸支公司对上述民事判决不服，向本院提起上诉称：1、按照保险合同约定“……保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金”，上诉人不应再向被上诉人支付保险金。2、原审判决违背当事人意思自治原则。既然双方约定的条款不违法，就应依约履行，所以，原审判决没有依据。请二审法院撤销原判，驳回被上诉人的请求。
被上诉人曹星辉答辩称：1、合同有效期内发生的保险事故，上诉人应当按照合同约定给付保险金，被上诉人请求的是人身伤害损失，损失补偿原则仅适用于财产性损失。2、上诉人购买此项保险时，上诉人对保险合同第一条（三）项没有作明确说明。按照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该免责条款不生效。3、被上诉人在第三人出获得赔偿不影响上诉人承担责任。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉，维持原判。本院
经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，保险合同中《短期医疗保险基本条款第1.3项规定》的条款属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明；格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案保险合同为格式条款合同，保险人对“明确说明”负举证责任，具体的举证形式有：投保人承认；保险人口头就免责条款向投保人做“明确说明”的笔录、音像资料；保险人向投保人所作的书面的“明确说明”并经投保人核对后签名的书面材料等。由于保险公司采用格式条款订立的合同，并且保险公司不能充分证明其在与投保人订立合同时履行了对免责条款的明确说明义务，因此，该免责条款对曹星辉不产生法律效力。上诉人所称“……保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金”的上诉理由不能成立，本院不予采信。原审法院认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人健康保险邯郸支公司承担。本判决为终审判决。
审 判 长 冯国顺
代理
审判员 聂亚磊
代理
审判员 郭 晶
二〇一二年十二月六日
书 记 员 程建光 微信公众号“”