河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2013）淅厚民初字第92号
原告：阮景耀，男，生于1963年。
委托代理人：ＸＸＸ，河南省内乡县师岗中心法律服务所法律工作者。
被告：中国人寿保险股份有限公司南阳分公司。公司住址：南阳市天山路与独山大道交叉口处。
法定代表人：高敏，公司经理。
委托代理人：金建岐、刘芳，河南框正律师事务所律师。
原告阮景耀诉被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称“中国人寿保险南阳分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告委托代理人ＸＸＸ、被告中国人寿保险南阳分公司的委托代理人金建岐、刘芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：我于2008年2月27日，在被告处为自己办理了康宁终身保险，至今我已交了六期保费。2013年4月23日，我因患心脏病住院进行了治疗。出院后，我依据保险合同向被告申请理赔，却遭到被告拒赔。为此特提起诉讼，请求依法判令被告支付重大疾病保险金39215.68元。为此原告向法庭提交如下证据：编号为2008-41200-S42-01530139-9保险合同一份，以此证明原被告存在合同关系。原告住院病历一份，以此证明原告病情。证人王定奇出庭作证，以此证明原告办理保险的过程。
被告中国人寿保险南阳分公司辩称：原告发病后未告知我方，原告的病情不属于重大疾病，我方不应赔偿。被告中国人寿保险南阳分公司未向法庭提交证据。
经审理查明：2008年2月16日，被告中国人寿保险南阳分公司业务员王定奇找到原告，向原告推荐了康宁终身保险险种（未向原告出示保险合同范本，也未就保险合同条款给予提示说明），原告遂交给王定奇保费2000元，让王定奇为其办理该保险。王定奇将保费带回保险站，找人填写了投保单，并签上原告的名字，将上述有关材料上报公司。随后被告于2008年2月26日签发了编号为2008-41200-S42-01530139-9的保险合同，合同约定的险种为康宁终身保险，保费为2000元，保险金额为19607.84元，保险期间为终身。该合同系格式条款，合同第四条保险责任规定：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：
一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……在合同第二十三条释义后又注释为：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。……后原告按照合同约定向被告支付了六期保费。2013年4月24日，原告因患心脏病，到武汉亚洲心脏病医院就诊，经院方诊断，结论为：1、风湿性心脏病，二尖瓣球囊扩张术后二尖瓣轻-中度狭窄，主动脉瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度闭合不全，心脏扩大，心功能Ⅱ级；2、冠状动脉粥样硬化；……随即院方为原告作了二尖瓣置换﹢主动脉瓣置换﹢三尖瓣成形﹢心脏表面临时起搏器安置术，原告住院治疗28天后于2013年5月22日出院。当原告要求被告按照合同理赔时，被告拒赔，原告遂诉诸本院。上述事实，有保险合同、交费收据、诊断证明、病历资料及业务员王定奇出庭证言佐证。
本院认为，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，该合同为有效合同。现原、被告对原告所患风湿性心脏病是否属于合同第二十三条约定的重大疾病中的心脏病发生争议，原告认为其所患风湿性心脏病及为此所作的二尖瓣置换﹢主动脉瓣置换﹢三尖瓣成形﹢心脏表面临时起搏器安置术属于合同约定的重大疾病中的心脏病，被告则认为该病不属于合同约定的重大疾病，因该合同系被告提供的格式合同，按照法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。按照通常的理解，风湿性心脏病显然属于心脏病的范畴，况且原告的病情又十分严重，为此又做了手术，应当属于合同约定的重大疾病。且被告提供的格式合同第二十三条以释义、注释的形式将心脏病单方面界定，逐步缩小心脏病范围，减轻被告方责任，却未就该条款提示原告注意并予明确说明，此限制性内容不应发生效力。因此，原告所患风湿性心脏病应属于原、被告之间的保险合同约定的重大疾病，被告应当按照保险合同第四条约定的“按基本保额的二倍给付重大疾病保险金”向原告支付重病保险金39215.68元（基本保险金为19607.84元）。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，
判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司在本判决生效后10日内向原告阮景耀支付重大疾病保险金39215.68元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费780元，由中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担。在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。
审 判 长 王文彬
审 判 员 闫洪照
人民陪审员 张好团
二〇一二年十二月五日
书 记 员 丰 力 更多数据：搜索“”来源：