四川省邛崃市人民法院民 事 判 决 书（2012）邛崃民初字第1773号原告刘高平。委托代理人陈怀义，邛崃市临邛地区法律服务所法律工作者。被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司邛崃营销服务部，住所地：邛崃市。负责人胡静，经理。委托代理人符然。
原告刘高平诉被告中华联合财产保险股份有限公司邛崃营销服务部人身保险合同纠纷一案，本院于2012年9月12日立案受理。依法由
审判员曹林适用简易程序于2012年10月9日公开开庭进行审理。原告刘高平及委托代理人陈怀义，被告委托代理人符然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，其于2010年7月17日在被告处投保两份意外伤害险。2010年9月27日，原告驾驶川010XXXX号农用车至蒲江途中车辆陷于路上，进行自救时，左手食指被压断。原告经治疗42天出院后，被四川华大司法鉴定所评定为十级伤残。后原告多次要求被告按《中华天府个意卡》的约定承担保险责任，但被告均以各种理由拒赔。现诉请法院判决：被告立即给付原告伤残保险金20000元、医疗费4787.47元、救护车费用492元、住院补贴费420元。
被告辩称，双方签订保险合同属实。被告应按保险合同约定承担保险责任，其中医疗费应扣除100元免赔金额后按80%的比例赔偿，救护车费已包含在医疗费内不应赔偿，住院补贴费不属于保险责任范围，各项保险金额均应乘以原告在《职业分类表》中所对应的职业类别系数后确定。
经审理查明，一、2010年7月17日，原告作为被保险人在被告处投保了保险期限均为2010年7月17日至2011年7月16日的两份《中华天府个意卡》所包含险种，在通过登陆互联网进行操作的方式予以激活后，原告在投保流程单上签名予以确认。《中华天府个意卡》包含了个人人身意外伤害险、附加意外医疗保险、个人人身意外附加住院补贴险等险种，约定被告按保险卡约定的每人保险金额、被保险人出险时的职业类别系数二者之乘积作为实际每人保险金额来计算和给付保险金。拖拉机驾驶人员属于《职业分类表》中4类职业，职业类别系数为0.5。个人人身意外伤害险约定，被保险人遭受意外伤害事故致残，保险人按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额100000元给付残疾保险金。附加意外医疗保险的保险责任条款约定：（一）被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的、符合当地基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除100元免赔额后，按80%的比例进行补偿；……（三）保险金给付责任适用补偿原则，如被保险人已从包括社会医疗保险机构在内的其他途径取得补偿，保险人仅对剩余部分在15000元的保险金额内承担保险责任。个人人身意外附加住院补贴险约定，被保险人因意外伤害住院治疗，保险人以被保险人实际住院天数作为给付依据（不包括出院当天），并以《意外伤害最高住院日数表》规定的天数为限，按每人每天20元的标准给付意外伤害住院补贴医疗保险金。
二、2010年9月27日，原告持510XXXXXXXXXXX的拖拉机驾驶证驾驶川010XXXX号农用车至蒲江县西来镇马福村道时，该车辆陷于路上，使用千斤顶进行施救时，千斤顶发生故障，致其受伤。原告经蒲江县西来公立中心卫生院治疗后，于当日转入四川大学华西医院住院治疗，其伤情被诊断为：左手食指近节中段以远离断伤，左手掌及中指软组织挫裂伤。经该院手术治疗，原告伤情好转后，于2010年10月6日出院，并于2010年10月8日入住邛崃市固驿中医医院继续治疗至2010年11月8日出院。原告医疗费总计7415.62元（蒲江县西来公立中心卫生院治疗费92元、救护车费400元，四川大学华西医院3864.32元，邛崃市固驿中医医院3059.30元），其中医疗保险机构支付2136.15元，其余5279.47元由原告支付。2011年9月1日，原告伤情经四川华大司法鉴定所鉴定，其左食指缺失符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级之规定，给付比例为10%。上述事实有双方陈述、保险合同、《职业分类表》、交警部门出具的事故证明、病情证明、出院证明、医疗费用票据、司法鉴定书予以佐证，本院予以确认。另，原告在庭审中称，被告未向原告明确说明过关于确定和给付保险金时应乘以被保险人的职业类别系数的内容，故被告给付保险金不应乘以原告的职业类别系数。
本院认为，原、被告签订的两份保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，依法有效。根据个人人身意外伤害险约定、原告保险残疾程度、保险份数，原告的残疾保险金为20000元（100000元×10%×2份）。原告医疗费计7415.62元，按附加意外医疗保险的保险责任条款第（三）项之约定，被告应对该医疗费中扣除由医疗保险机构支付2136.15元后所剩余的5279.47元承担保险责任，因原告投保了两份保险，故医疗保险金为10558.94元。
被告关于医疗费用应扣除100元后按80%的比例赔偿的辩称与上述约定不符，故对该意见不予采纳。因《中华天府个意卡》包含了个人人身意外附加住院补贴险，故对被告关于住院补贴不属于保险责任范围的辩称不予支持。按个人人身意外附加住院补贴险的约定、原告扣除出院当天后的住院天数40天、保险份数，原告住院补贴保险金为1600元（20元×40天×2份）。原告系通过网上投保，按投保流程均会对投保人明确说明保险合同所有条款的内容，否则无法投保，故对其关于被告未向其明确说明确定保险金时应乘以职业类别系数，确定保险金时不应再乘以该系数的主张不予支持。按职业类别系数的约定，原告上述保险金乘以其作为拖拉机驾驶员的职业类别系数0.5后，分别为：残疾保险金10000元、医疗保险金5279.47元、住院补贴保险金800元。原告只主张住院补贴保险金420元，属于对权利的处分行为，故予以照准。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，
判决如下：
一、被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司邛崃营销服务部于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘高平残疾保险金10000元、医疗保险金5279.47元、住院补贴保险金420元，计15699.47元；
二、驳回原告刘高平的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行上述给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费860元，由原告负担400元，被告负担460元，被告负担部分已由原告垫付，其在履行上述第一项判决时一并给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
审判员 曹林
二〇一二年十二月二日
书记员 杨琪 关注微信公众号“”