山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）威商终字第350号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司威海分公司。
负责人：李洪涛，总经理。
委托代理人：丛日涛，山东鸿源律师事务所律师。
委托代理人：孙建平，山东鸿源律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：沈光，男，1978年8月25日出生，汉族。
委托代理人：王生，山东威扬律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司威海分公司因与被上诉人沈光人身保险合同纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2011）威环商初字第764号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院审理查明：原告沈光系死者孟庆荣之子。2010年9月27日，投保人孟庆荣在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险及国寿附加长久呵护意外伤害保险，投保单中记载的身故保险金受益人为原告沈光。其中，国寿康宁终身重大疾病保险为每年交保险费6870元，至2020年9月30日交费期满，保险期限终身，保险金额30000元；意外伤害保险为每年交保险费200元，保险期限1年（自2010年10月1日生效），保险金额100000元。双方签订的保险合同中，个人保险基本条款第四条明确说明与如实告知约定，本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第五条保险责任约定，在本合同保险期间内，被保险人身故，本公司按基本保险金额的300%给付身故保险金，本合同终止。国寿附加长久呵护意外伤害保险利益条款第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按本附加合同约定的保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金，本附加合同终止；本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同的保险金额时，本附加合同终止。合同签订后，投保人孟庆荣按约定缴纳了保险费。2011年7月15日13时50分，孟庆荣坠楼身亡，原告向被告申请索赔，被告于2011年9月2日作出拒绝给付保险金通知书，认为投保人孟庆荣投保时未如实告知既往患病情况（脑梗塞、高血压病3级极高危、肾功能不全、继发性癫痫等疾病住院治疗），影响公司承保决定，故向原告发出如下通知：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，不退还保费。双方由此产生纠纷，原告起诉至原审法院，请求判令被告给付保险金190000元。
被告中国人寿保险股份有限公司威海分公司辩称，按保险法及保险合同的约定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，对于本案投保人及被保险人孟庆荣在投保时故意隐瞒了其曾患病住院的病史，未履行如实告知义务，因此按法律规定被告不应当承担给付保险金的责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。关于孟庆荣坠楼死亡的原因，原告向法庭提交了威海市公安局经济技术开发区分局皇冠派出所出具的证明一份，内容为：“2011年7月15日13时50分海上明珠物业保安张菁迁报警称：其在海上明珠9号楼家家悦楼顶发现一名女子坠楼。经查，死者孟庆荣，女，生于1958年6月13日，户籍：黑龙江省大兴安岭加格达旗，住：海上明珠9-1105室，系擦窗户时坠楼身亡。特此证明。”2011年7月16日，威海市经济技术开发区医院出具诊断证明，证实孟庆荣系重型颅脑损伤死亡。审理中，被告主张原告存在保险诈骗，但未提供相应证据予以证实。本案诉讼中，被告向法庭提交了病案号为20081858、20082299的住院病历两份，病历记载住院人姓名均为孟庆荣，时间分别为2008年6月24日至7月20日，2008年8月12日至8月18日，其中20081858号病历记载病情为脑梗塞、肾功能不全等，20082299号病历记载病情为脑梗塞后遗症、继发性癫痫、高血压病3级等，以此证明孟庆荣在投保时隐瞒其曾患病住院的病史，属于保险法及合同约定的被告不应承担保险责任规定的情形，故被告拒绝理赔。原告对两份病历的真实性没有异议，但主张住院治疗的并非孟庆荣本人，而是其母亲芦玉芹。对此，原告还向法庭提交了2008年6月12日至6月24日记载住院人为卢玉芹的病历（病案号20081755）及2008年11月11日至11月27日记载住院人为孟庆荣的病历（病案号20083168）各一份，大兴安岭地区第二人民医院出具的书面证明一份，证明内容为：“2008年6月24日-7月20日（病案号：20081858）、2008年8月12日-8月18日（20082299）、2008年11月11日-11月27日（20083168）三次住院，非孟庆荣本人，为其母芦玉芹住院。”原告主张，因芦玉芹本人没有医保，所以其于2008年6月24日8时出院，当天10时又以孟庆荣的名义第二次住院，医院出具的证明也证实了三次住院的实际住院人均系孟庆荣母亲芦玉芹。另提供大陆居民往来台湾通行证及“中华民国台湾地区”入出境许可证，以证明孟庆荣于2008年10月18日在上海浦东离开中国境内前往台湾地区旅游，直至2008年11月12日才从上海浦东入境回国，在此期间孟庆荣不在中国境内，可直接证明时间为2008年11月11日-11月27日的住院病历并非孟庆荣本人，而是其母亲芦玉芹。被告主张，2008年6月12日至6月24日的住院病历记载的住院人为卢玉芹而非原告母亲芦玉芹，不能证实系同一个人，且两份病历中记载的病情也不一致。另主张，原告提供的大陆居民往来台湾通行证记载的到台湾事由为医疗服务专案，亦可以说明孟庆荣到台湾的目的并非旅游，而是进行医疗救助。原审法院认为，被告与投保人孟庆荣签订的保险合同，系双方的真实意思表示，符合有关法律规定，应认定为合法有效。本案中，按照合同约定，投保人孟庆荣在保险期限内因意外事故坠落死亡，属于保险合同条款中约定的保险责任范围，被告应当按照约定对保险合同指定的受益人承担给付保险金的责任。虽然大兴安岭地区第二人民医院的住院病历记载孟庆荣患有脑梗塞、继发性癫痫、高血压3级等多种严重疾病，但通过原告提交的该医院出具的证明以及入出境许可证等有关证据相互印证，可以证实上述病历记载的住院人孟庆荣并非其本人，而是孟庆荣的母亲芦玉芹，并且从常理上说，如果孟庆荣本人确实患有上述严重疾病，以其身体状况是不可能通过被告公司的体检，更不可能在住院期间到台湾地区。被告的答辩意见，也说明了其在审核孟庆荣投保时未尽到严格审查、核保等义务。况且孟庆荣系因意外坠楼发生保险事故，与其是否履行患病的如实告知义务之间不具有因果关系，按照法律规定，存在上述情形的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。故被告理应将上述意外伤害身故保险金共计190000元支付给本案的受益人即原告。综上，原告的诉讼请求，理由正当，予以支持；被告辩称，理由不当，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条第一款之规定，判决：被告给付原告保险金190000元，于判决生效后十日内履行完毕。如果被告未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4100元，由被告负担。
上诉人中国人寿保险股份有限公司威海分公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求改判驳回被上诉人的诉讼请求，理由是：1、本案属于保险诈骗案件。派出所结论仅依据物业保安的报案和对孟庆荣亲属的调查就认定是擦玻璃而坠楼身亡，没有足够证据予以支持，所以不具有法律效力。相反，事故发生前，孟庆荣在多达六、七家保险公司投保的保险金额多达200多万元。事故发生后，沈光在外地出差，却向各保险公司报案并提供了详细的保单号，各保险公司都有异议，并向公安机关报案，原审法院在公安机关侦查终结前就判决违反了先刑后民的原则。2、医院出具的证明不能证实住院者为卢玉芹本人。被上诉人提供的2008年6月24日卢玉芹的住院病历记载的病情和孟庆荣的住院病历记载的病情不一致，也不能证实芦玉芹与卢玉芹系同一人，因此医院出具的证明证实三次住院的实际住院人均系芦玉芹没有根据。即使属实，被上诉人提供证明孟庆荣到台湾的事由为医疗服务专案，说明其是为医疗救助，因此应当提供孟庆荣到台湾进行医疗救助的相关病案。原审仅以被上诉人的口头陈述为准违反了证据规则的规定。3、上诉人不应当承担给付保险金的责任。被保险人和投保人在投保时故意隐瞒了患病的病史，未履行如实告知义务，依据保险合同的约定，保险人不负有给付保险金的责任。原审法院以未如实告知和坠楼死亡之间不存在因果关系为由认定保险人承担给付责任，违背了保险法第十六条和保险合同的规定。综上，请求驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人答辩称：上诉人主张被上诉人保险诈骗没有任何证据证明，公安机关通过现场勘查及询问现场人员、医院诊断均作出了孟庆荣系擦窗时坠楼身亡的结论，公安机关没有立案侦查。大兴安岭地区第二人民医院出具的证明以及孟庆荣的台湾通行证载明其在台湾境内的时间为2008年10月18日至11月12日，证明记载住院时间为2008年11月11日至11月27日、患者为“孟庆荣”的病历并非孟庆荣本人住院病历，而是孟庆荣的母亲芦玉芹。综上，孟庆荣不存在隐瞒病情不履行告知义务的情形，孟庆荣系意外事故身亡，上诉人应当支付保险金。二审诉讼中，被上诉人提交下列证据：1、孟庆荣在台湾日月潭及蒋介石纪念广场拍摄的照片三张，证明孟庆荣在台湾境内时身体健康，状况良好，不可能患有上诉人拒赔通知书中所记载的脑梗塞、高血压三期及肾功能不全、继发性癫痫等病症，假如真患有上述疾病，孟庆荣基本属于植物人状态，不可能拍照。2、大陆地区人士申请来台从事医疗服务及专案计划书、刘仁杰在台湾治病的病历，证明孟庆荣是作为其丈夫刘仁杰的家管、陪同家属前往台湾历新医院为其丈夫刘仁杰进行陪护，并非上诉人在上诉状中所称的前往台湾治病。上述两个证据可以证明孟庆荣并未患有脑梗塞疾病，也不是到台湾去治病。上诉人对上述证据质证称：对证据1的真实性无法确定，即使是孟庆荣本人所照，也不能证实被上诉人的主张；对证据2的真实性也无法确认，因为港澳台国外地区的证据应该经过大使馆的认证，也无法证实被上诉人的主张。
本院认为，上述证据真实性不能确定，本院不予采信。本院
经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，本案焦点为上诉人是否应当承担保险金给付责任。2010年9月27日，投保人孟庆荣在上诉人处投保了国寿康宁终身重大疾病保险及国寿附加长久呵护意外伤害保险，2011年7月15日，孟庆荣坠楼身亡，威海市公安局经济技术开发区分局皇冠派出所出具证明确认孟庆荣系擦窗户时坠楼身亡。上诉人主张孟庆荣患有严重疾病而未如实告知上诉人，其有权解除合同，并对解除合同前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，同时提供了孟庆荣两次住院的病历，但被上诉人提供了2008年6月12日至6月24日记载住院人为“卢玉芹”的病历和2008年11月11日至11月27日记载住院人为孟庆荣的病历及2008年10月18日至2008年11月12日大陆居民往来台湾通行证及入出境许可证，证实上诉人提供的病历虽记载住院人为孟庆荣，但非孟庆荣本人，而系孟庆荣的母亲芦玉芹。大兴安岭地区第二人民医院亦出具证明证实载有“孟庆荣”的住院病历，实际住院人系孟庆荣的母亲芦玉芹，而且大陆居民往来台湾通行证及入出境许可证表明2008年10月18日至11月12日孟庆荣在台湾，并未住院治疗，也证明了2008年11月11日至11月27日住院的患者不是孟庆荣本人。至于“芦”与“卢”书写上的不同，不能证明系两个人，因此上诉人主张孟庆荣患有严重疾病的证据不足，况且，公安机关认定孟庆荣的死亡原因“系擦窗户时坠楼身亡”，与其是否履行了如实告知义务并无直接因果关系，上诉人以此为由拒绝支付身故保险金无事实和法律依据，本院不予支持，上诉人应当依据合同的约定给付保险金。至于上诉人主张投保人孟庆荣存在保险诈骗，并向公安机关报案，但是其也陈述公安机关并没有进行立案侦查，因此其无证据证实被上诉人进行保险诈骗，对其该主张本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由不当，本院不予支持，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4100元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司威海分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 赵 芳
代理
审判员 李秀霞
代理
审判员 于 晶
二〇一二年十一月十日
书 记 员 邹 乔 微信公众号“”