温州市鹿城区人民法院民 事 判 决 书（2011）温鹿民初字第1351号
原告：曾某1，女，1996年8月28日出生，汉族，住浙江省平阳县。
法定代理人：曾某2（系原告之父），1968年1月14日出生，住址同上。
法定代理人：周某（系原告之母），1973年11月1日出生，住址同上。
被告：中国平安财产保险股份有限公司温州中心支公司，住所地：温州市鹿城区市府路新益大厦A幢13、14楼西首。
负责人：徐式元，经理。
委托代理人：胡忠高、汪晓博，浙江开盛律师事务所律师。
原告曾某1诉被告中国平安财产保险股份有限公司温州中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2011年5月26日立案受理。依法由
审判员韩若冰适用简易程序于2011年7月6日公开开庭进行了审理。原告曾某1及其法定代理人曾某2、周某、被告保险公司的委托代理人胡忠高到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曾某1诉称：2010年9月1日，原告向被告投保学生平安保险，2010年9月23日，原告因胸痛至温州附一医治疗，被诊断为：房室结双径路，住院治疗7天，花费医疗费13411.22元。后原告向被告理赔时，被告以原告的病情系既往症，属责任免除范围予以拒赔。原告认为原告在投保时，被告未尽明确告知义务，系格式条款，该条款无效，被告应予理赔。故请求判令：被告在学生平安保险责任限额内赔偿原告保险金13411.22元。为此，原告曾某1向本院提供如下证据：1、身份证、常住人口登记卡，证明原告及法定代理人的资格；2、学生平安保险凭证（复印件），证明被告主体资格；3、理赔通知书，证明被告拒赔；4、住院病历、出院记录、医疗证明书（复印件），证明原告医疗经过及出院医嘱；5、医疗机构收费收据，证明医疗费用；6、住院费用汇总清单，证明医疗费用明细。
被告保险公司辩称：原告的投保情况属实，但原告所花费的医疗费系治疗其既往症的费用，根据保险条款的约定，我公司不负责理赔。且如我公司需承担理赔责任，根据保险条款的约定，原告的医疗费在扣除非医保用药的费用后，根据约定的计算方式，我公司也只需理赔7742.17元。被告保险公司未向本院提供证据。经审理，本院认定事实如下：原告于2008年起因突发胸痛，多次到温州及上海各医院就诊，于2010年8月2日确诊为：房室结双径路。2010年9月1日，原告经学校统一安排，向被告投保了一份学生平安保险(上一年度的投保单位为中国人寿保险股份有限公司温州分公司)，并依约交纳了保险费，保险期间为：2010年9月1日零时起1年，险种包括：平安学生意外伤害保险、平安附加学生意外伤害医疗保险、平安学生幼儿住院医疗保险(以下简称住院医疗保险)、平安附加疾病身故保险。其中住院医疗保险约定保险金额为每人8万元，保险责任为被保险人因意外伤害事故或于保单生效30日后(续保者自续保生效后)因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险公司按照投保当地社会医疗保险主管机构规定的可报销医疗费用扣除100元免赔额后，在保险金额内按级距分段计算给付住院医疗保险金。保险条款还约定了责任免除，包括：既往症及保单中特别约定的除外疾病(适用住院医疗保险)。医疗费分级计算方式为：100元至1000元部分，按50%计算，1000元以上至5000元部分，按60%计算，5000元以上至10000元部分，按70%计算，10000元以上至30000元部分，按80%计算，30000元以上部分，按90%计算。2010年9月23日，原告入住温州医学院附属第一医院手术治疗房室结双径路，共住院7天，花费医疗费13411.22元。审理中，原、被告对原告的医疗费在剔除非社保用药费用后，按分级计算应为7742.17元，双方对该金额均无异议。以上事实由当事人身份材料、保险凭证、理赔通知书、病历、医疗费票据、清单及当事人陈述等证据予以证实。
本院认为：原、被告签订的保险合同合法有效，双方应全面履行合同约定的权利义务。
被告辩称，原告的病症系既往症，根据合同的约定，不属于被告保险公司理赔的范围。原告认为，原告在投保时，被告对免责条款没有明确告知，该条款无效，被告应予理赔。
本院认为，原告的该份保险是由学校组织统一投保，在保险时被告可能对免责条款未进行详细告知，存在不足，但原告在投保前已明知其患有疾病，而在投保时亦未明确告知保险公司其病情，加重了被告保险公司的赔偿责任，亦存在不足，故可减轻被告保险公司的赔偿责任，据此本院酌情认定由被告保险公司承担70%的赔偿责任。现原、被告双方对被告保险公司应理赔的医疗费金额为7742.17元无异议，本院予以认定，故被告保险公司应理赔7742.17元×70%=5419.5元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条的规定，
判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告曾某1保险金人民币5419.5元；
二、驳回原告曾某1的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币135元，减半收取68元，由原告负担18元，被告保险公司负担50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。
审 判 员 韩若冰
二〇一一年七月二十四日代
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